中国精神卫生工作面临的挑战

国家心理咨询师 吴剑

2009年12月22日

心理健康是健康的重要组成部分，精神障碍是导致疾病负担和残障的主要原因。据世界卫生组织估计，以健康生命损失年ycd计算，神经精神疾病导致的疾病负担占2004年全球总疾病负担的1/3，在导致残障的前20种疾病中，精神障碍就有8种，其中抑郁症位于第3位。专家估计我国有精神病性障碍患者1600万，抑郁症患者3000万，局部统计一个月内精神障碍的患病率达到18%。

大量没有得到系统治疗的精神障碍患者。研究显示，在所有可诊断的精神障碍患者中，仅8%的患者寻求过专业帮助，5%的患者寻求精神卫生的专业帮助。在精神病性障碍中有30%没有接受过专业帮助，在非精神病性障碍患者中，有90%的患者从来没有接受过专业帮助，在我国大量存在没有得到任何治疗的。因为大多数精神障碍患者表现为慢性化病程，需要长期、甚至终生的系统治疗。大量精神障碍患者没有得到治疗的原因：一是大众对精神障碍的解释模式与现代精神病学不一致，导致患者及家属不知道或不意愿寻求精神卫生专业的帮助，我国仍然有相当一部分人将精神障碍归因于超自然的力量，因而寻求各种形式的“民间治疗”的帮助，包括求神、拜佛、驱邪赶鬼、“跳大神”之类；而另一部分人则将精神障碍归因于社会心理应激（如人际关系问题，重点大打击和挫折），因而怀疑现代精神病学诊断的正确性和治疗效果，试图通过某种形式的社会心理干预解决问题；  二是我国社会仍然普遍存在对精神障碍患者的歧视和对精神卫生专业服务的错误认识，阻碍患者寻求精神卫生的专业帮助，在社会上，不仅精神障碍的诊断成为耻辱化的标签，与思维和行为怪异、不可理喻、具有危险性等负面特征联系在一起，而且与精神障碍诊断和治疗相关的地点、机构、人员和行为也在很大程度上受到牵连。如很多人认为只有疯子才会去精神病院看病或者住院；认为精神病人不可治愈，即使治愈也不可能恢复病前的社会功能；许多地方精神病院已经成为一个代表不精神不正常、行为失控的“暗喻”，被广泛用于贬损他人。一些人将精神病人的衰退表现错误地看成为精神药物的副作用，害怕精神病院把人“治傻了”。  三是精神卫生服务的供方，不能满足患者的需求，目前我国许多地方还没有形成完整的精神卫生服务网络，精神障碍患者难以得到正确的诊断、治疗和康复服务。  四是医疗保障体系的缺陷。过去我国家庭是精神障碍患者医疗和生活费用的主要提供者，近年我国的医疗保障体系和社会救助项目已经对他们提供医疗保障，但是覆盖面小，筹资水平低，贫困家庭仍然难以负担，使患者不能得到及时系统的治疗。一些重要的精神卫生问题（如自杀）和治疗手段（如心理治疗）仍然被排除在医保的支付范围之外，最近出台的《基本药品目录》中，精神药物寥寥无几，完全不可能满足对精神障碍患者进行基本治疗的要求。

不断增长和变化的精神卫生服务需求。过去30年，中国社会、文化、经济的巨大变化，幅度之大、速度之快，绝无仅有，这些必然导致精神卫生服务需求的增长和类型变化，形成对我国精神卫生服务的挑战。一是人们对精神健康问题越来越重视，对精神卫生服务的质量要求已经越来越高。如情绪障碍为主诉的人越来越多，抑郁症的病人比例越来越大，因为人际关系、人格问题、性心理障碍的人不断增加。许多精神障碍患者希望得到更加个性化、人性化的治疗和康复，不再满足传统的治疗和管理模式；  二是价值观念和生活方式的改变，已经并将继续产生新的精神健康问题。过去已经绝迹的毒品问题，现在成为重要的精神卫生问题；酒精所致精神障碍的发病率呈现上升趋势；生活节奏加快、社会竞争激烈导致的慢性应激障碍、工作倦怠成为专业人员、白领职员中普遍存在现象；对体形的现代要求可能会导致神经性厌食、神经性贪食、减肥药物中毒等新型精神卫生问题的出现。  三是大规模人口流动的影响。过去30年，我国出现大规模人口迁移，主要是农村人口向城市迁移，中西部地区人口向东部迁移，既有定居的移民，又有大量临时性、季节性的流动人口。移民和流动人口不仅必须面对完全陌生的生活和工作环境所带来的适应压力，而且由于失去了原有的社会网络，新的社会网络还没有建立起来而缺乏社会支持。主体是青壮年的移民和人口流动导致了将老人、儿童、青少年留在家乡，留守老人不仅在生活、医疗和精神上缺乏子女的及时关心和照顾，还要承担看管孙辈的责任，留守儿童和青少年缺乏必要的父母教育和引导，其心理成长受到的影响和精神健康方面存在的问题已经引起了全社会的关注和重视。  四是人口老龄化问题。20世纪50年代，首先在发达国家，后在发展中国家，出现重大人口学转变，主要是出生率、死亡率同时下降，人口老龄化。2008年我国60岁以上的人口已经达到16000万，占人口12%，65岁以上11000万，达到8.3%，已经超过国际上老龄化社会的标准，形成精神卫生挑战。一是老龄化程度提高，中枢神经系统退行性改变，脑血管疾病，脑肿瘤等躯体疾病导致的老年性精神障碍不断增加，临床老年精神病学服务需求强烈，目前我国十分缺少这些人才，老年精神科医生少。  二是老年人生理心理功能下降，老年躯体精神疾病增加，导致老年人个人和社会生活受到影响，个人尊严受到威胁，如何保障老年人的基本生活质量，维护老年人的心理健康和个人尊严，是目前重要挑战。  五是流行病学转变的影响。人群疾病谱和死亡谱的转变，主要是慢性非传染性疾病如心血管疾病，脑血管疾病，恶性肿瘤，代谢内分泌疾病成为主要疾病和主要死亡原因。这些导致这些疾病产生的精神障碍明显增加；其治疗方法带来许多精神卫生问题；这些问题与人类自身行为与生活方式有关，如慢性应激、吸烟、不合理饮食、缺乏运动。值得注意的是，我国传染病没有退出历史舞台，慢性传染病仍然是重大健康问题，而且不断有新承包人产生，乙肝、结核病、艾滋病带来许多精神卫生问题。  六是伤害及相关精神卫生问题。伤害已经成为重要死亡原因，自杀和交通事故是15-4岁人群最重要的死亡原因，我国每年有20万人自杀，其中2/3患有精神障碍，尤其是抑郁症和精神分裂症；另外有200万人自杀未遂，自杀是个重大精神卫生问题；交通事故死亡近10万人，而且导致大量的躯体残疾患者、躯发生与酗酒、应激等精神卫生问题密切有关。

亟待完善的精神卫生服务系统。解放前我国只有少数、大城市有精神病院，解放后已经形成体系，但是不完善，难以满足需要。一是精神卫生服务体系不完整，2007年我国才有卫生部疾病预防控制局设立了精神卫生处，大多数省没有专门的精神卫生领导机构；一半的县没有任何精神卫生机构；大多数地区没有公共精神病学服务机构，只是在少数发达地区有社区卫生服务机构；各级精神卫生机构缺乏有效合作机制，如公安、民政部门。  二是严重缺乏精神卫生服务的人力资源。2005年我国有精神科医生19130名，整体学历不高，尤其在地级市只有1/4的精神科医生有本科学历，中专有29%，大专有45%，在学校里这些精神科医生基本上没有接受精神科专科教育，而且接受临床医学教育有限。即使在本科学历的精神科医生接受精神科住院医生系统培训也是寥寥无几。我国很少有临床心理学家，心理咨询师，社会工作者相关专业人员服务于精神卫生机构。  三是精神卫生服务资源分布极不均匀。2006年我国有精神卫生机构1124家，大部分在对部地区和城市，西藏目前没有精神病院。全国有31个地级市、1/3国土面积没有精神卫生机构，主要在西部，4200万人口所在地找不到精神卫生服务人员。青海省每万人只有0.22张精神病床，为上海市的1/28。  四是江苏省机构基础建设条件差。大多数精神卫生机构房屋简陋，空间狭小，设备简单，老化破旧，不能和同级其他医疗机构比较。  五是缺乏对初级卫生保健提供者的精神卫生知识和技能的培训。由于缺乏精神卫生知识，精神卫生服务可及性低，对精神障碍患者的社会歧视，精神障碍患者求助于初级卫生保健机构是一个世界难题，我国一样。综合性医院的医务人员正确识别和处理求助的精神障碍患者也是一个问题。许多基层医务人员只接受2-3年医学教育，就是本科教育的医务人员，接受的精神科培训非常有限。  六是精神卫生专业人员的培训制度不完善，培训制度没有形成，护士和护工培训没有形成机制，心理咨询师等相关专业人员的培训需要进一步规范。

精神卫生问题作为重大的公共卫生问题和突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识，向公众提供合适、有效的精神卫生服务已经成为世界各国政府公众的重要组成部分。

摘自《中国心理卫生杂志》