有合格的病历吗？

南平市人民医院总经理 吴剑 353000

2009-8-13

   马上卫生部就要开始“医疗质量万里行”活动，医疗质量是重点，病历质量是关键。我总是在想一个问题，有合格的病历吗？

病历是医院的基本法律文件，是科研工作的原始资料，是打官司的重要法律证据，是政府检查医院质量工作的重要根据，也是临床医生最头疼的工作。自从举证倒置的规定出台以后，病历成为焦点，目的还是预防纠纷，要求是越来越高，抓得是越来越紧，好像已经脱离了病历本来的功能，成为一切事物的载体。

有合格的病历吗？看到那些让医生揪心的几张纸，我总是在这样想。记得25年前我实习的时候，我的外科老师缪悟桐说，他在实习时老师要求非常严，一个出生17个小时的孩子，他第一次写病历就是17张纸，那才是个写得全，写得细。我不知道他的病历按照现在的标准是否合格。听说，用医疗质量管理专家的眼光去检查病历，基本上没有那份是合格的，在打官司时，一定能够从鸡蛋里挑骨头。是的，在矛和盾的两个方面，盾总是永远落后于矛。一份病历有许多内容，经过许多人的手去写抄评审，跨度不少的时间，作为盾的防御方面，可以说是点多面广，而矛只要找到盾的一个缺陷，盾就全面崩溃，其他再正确、再全面，也是没有用的。就象一个人一样，一辈子做再多的好事，一个错误就是致命的。事实就是这样无情，那么我们是否对病历质量进行哲学思考呢？

古代医生一定不写病历，所以也没有医疗纠纷。近代科学发展以后，为了进行医学研究，需要一些治疗体会、病情记录，总结就形成论文，这些临床研究促进了医学科学的发展，可见病历是医生为自己服务和发展做的工作记录，医疗纠纷也非常少。现代病历的使命好像又发生了重大变化，已经成为医生证明自己清白的日记簿，成为医患纠纷对簿公堂的斗争平台，完全是把其法律功能提高到第一位。是的，医院的大部分病历没有发挥临床科研的作用，基层医院更加如此，病历的功能在异化，被医务人员自己创造的东西制约，并且为此痛苦。

人是极其复杂的，这决定了医疗工作是非常复杂的，虽然我们尽可能用科学的方法去研究，但是仍然有许多东西是靠我们医生的主观判断，经验行为。医生也是人，他的主观判断必然受许多因素的影响，分一个心，写错了一个字，可能就败了场官司，那对医生是十分冤枉，非常不公的判断，因为医生并不想这样。何况医学设备做的客观指标大家都是能够知道，主观判断部分，医生只是自己记录未来将来研究使用，现在却要把这些主观判断的东西，拿来证明自己清白，成为法律证据，我认为是不成立的。如果有罪，那不成为思想有罪了吗？这些和中国的法律精神是不一致的。我们都知道言多必失，但是为了成为合格的病历，医生就必须写得尽可能全面一些，但是，越全面的东西，出错的可能性就越大。医生陷入了一个逻辑悖论，自己给自己套上枷锁，医生能够不焦虑吗。

可是法律不是这样认为，法律往往是非常无情的，也是促进社会发展、人类的规范。但是法律只是调整人类社会关系的一种方法，如果法律过了头，那社会就会付出巨大的成本。试想，医生忙着写病历，院长忙着查病历，律师忙着钻空子，卫生部门忙考核，病人的生命安在！我认为，完全没有必要把病历的地位提得太高，而且即使有用，也只能作为次要依据，而把调整医患关系的重点放在以人为本上，把医生和患者都作为人去看待，去调整他们之间的社会关系。