医院“自制药”生机

《中国卫生产业》本刊记者 林坤 樊娟

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   所谓医疗机构制剂（通常称“医院制剂”或“自制药”），是指那些在市场上没有供应，而医院临床又非常需要的，经过药品管理部门批准生产，并仅能用于本单位使用而不能在市场上公开销售的药品。这些药品一般用量很小，常作为药品市场有效的补充。一直以来，许多医院制剂以其普遍质优价廉的特性得到了病人的认可。患者去医院看病，经常能拿一些包装并不精致甚至“没名没姓”的药品——医院的“自制药”。

    “经典小药”渐行渐远

   至今，残存在百姓心中的关于“自制药”的记忆，也许只有一些上了年纪的人才有。一瓶酸酸甜甜的止咳药水，一粒辛辛涩涩的清火药丸，一包香香苦苦的感冒冲剂，价格往往仅为“正规”药品的一两成，但疗效却不啻于任何“正规”药品。自2001年起，国家和地方药监部门相继出台了一系列政策措施，逐步提高医院制剂实验和制作的准入标准后。一些颇受欢迎的“药水”、“药丸”、“冲剂”变得越来越少。

   作为一家二级甲等医院，江苏省睢宁人民医院规模不是很大，床位不是很多，但其院内“自制药”如硼酸醑、病毒唑眼药水、弗麻滴鼻液、锌氧油等在当地也算小有名气。经常有其他城乡的患者上门求药。而前不久，某眼病患者曹某到该医院去买病毒唑眼药水，医生告诉她这种药属于医院制剂，根据新规定，现在已经不生产了。曹某感到很沮丧，她告诉记者，她眼部感染了病毒性角膜炎，而只要自己感冒疲劳就会引发该病症，而一般的眼药水效果不是很明显，而该医院自己制作的病毒唑眼药水虽然包装简单，但效果非常好，并且价格也很低。两次下来，她就认准这个药了。但是现在不生产这个眼药水了，真可惜。

   其实，患者冲着医院里的自制药去看病的情况屡屡发生，而医院自制药已经不允许生产或无力生产的现象也每每存在。面对大量经典医院制剂不断消失的现状，不少药学专家也深感惋惜：“很多医院制剂的消失对患者是很大的损失！”

   同为百姓心中关于医院的美好记忆，同时承担着减轻患者负担的重任，相较“小纸包”药的“卷土重来”，而大量的“经典小药”却渐行渐远甚至不断消失，不得不让我们反思：医院制剂到底犯了什么罪？

“自制药”的今罪前嫌

   相对于在市场上销售的药品，医院制剂又不可避免地存在混乱之嫌——许多医院的自配药剂往往不走审批程序，安全保障性和临床疗效确切性没有严格的数据支持。“或许有某些医院制剂比一些‘正规’药厂生产的药品疗效要好、质量要好、价格要低、副作用也小，但这并不能掩盖目前医院制剂生产整体较为混乱的局面。”北京市药监局某负责人向记者表示。

   由于医院自配药剂多半是由医院自行研制，目前有一半品种只有医院自己的生产标准，与正规制药企业生产的产品相比，其安全性、有效性得不到保证，存在很多不规范问题。这就很容易让那些医疗机构逃避药品价格及安全监管，也给患者用药带来安全隐患。

   在国家食品药品监管局成立之前，医疗单位配制药剂，只需同级卫生行政部门审查批准，发给《制剂许可证》即可，这也给一些不符合生产条件的医疗机构“浑水摸鱼”的机会。国家药监局成立后，药监部门逐步把医疗机构的制剂纳入药监管理，很多“滥竽充数”的医院制剂也逐渐露出了本来面目。

   据了解，各地自换发医疗机构制剂许可证以来，获许可证的医疗机构数量锐减，许多品种被“砍掉”。以广东省为例，自2003年开始，省药监部门对全省医疗机构制剂许可证进行换发工作。截至2005年，全省原有525家医疗机构制剂许可证就被减少至322家，原有9342个“自制药”批文被砍至7316个，撤销了其中2000余个不合规定审批的品种。广东药监部门还将用3年时间，对目前剩下的7300余种“自制药”进行标准的全面“升级”。

   调查显示，虽然很多“自制药”目前已经不允许再生产、使用了，但有些医院还是在偷偷地生产和使用，且用量有增无减。这样，“自制药”原来的“罪名”还没来得及澄清，相关人士的怀疑又将其推向另一个风口。

   北京某三甲医院药剂科的刘主任曾对媒体公开表示，以前医院制剂确实解决了临床上缺药的问题，但目前这种现象已经基本得到解决，比如一些大输液、咳嗽药等等药厂都能供应。一些医院自配制剂往往是为了牟利。中国社科院工业经济研究所研究员余晖也认为，不必需的医院制剂的存在一方面导致“以药养医”，另一方面也容易引起药品的不良反应。

   对此，江苏省睢宁县人民医院性病科医生李刚却有不同看法：“医院制剂用量小、利润低，药厂往往‘不屑’生产。—些患者往往为医院特别制剂慕名而来，但如果医院不配制，那么病人就难以得到有效的治疗。随着标准的提高，医院制剂成本也在上升，况且医院制剂的价格要比市场上同类药品的价格低得多，简直就是零利润。若是单纯认为医院制剂利润高，拿医院制剂‘以药养医’来说事，显得极为无聊。”

      难以逾越的资金鸿沟

   医院制剂标准的提高、原料成本的增加，使许多医院制剂不得不投入大量资金进行设备的更新、原料的购买，而终究很少医院有能力跨越这道资金鸿沟。据了解，广东省医疗机构为了换证，共投入约3亿元资金，进行了药品制剂生产条件的改善。业内人士坦言，现在医院要想搞制剂困难很大，其中主要原因之一就是投入过高，如杭州市第三医院2005年新建制剂室就投入了1000万元，这个数字，对一般中小医院来说，只有望洋兴叹的份。

   广州中医药大学第一附医院制剂科副主任唐红梅在接受媒体采访时表示：“规范医院制剂生产是好事，能确保人民群众安全用药。”但医院也有苦衷，“国家对医院制剂的生产要求越来越高，一些制剂由于医院的生产车间不能达标就不能生产。另外，医院制剂的利润率很低，只能是按照国家统一规定的批零差价销售。”

   唐红梅认为，如今的医院制剂室要生产制剂，首要的条件是各种相关生产和配套的设备必须通过国家相关部门的验收，而一个三甲医院要完全通过验收，大致要投入近千万元的资金——而按照该院药剂科每月90万元左右的产值来算，将一年的产值乘以物价部门规定的5%的利润，那么一年只能赚到几十万元左右，这样不单成本难以收回，再加上各种间断投入，医院自制剂经济上的难以为继也就在所难免了。

也有相关人士指出了医院自制剂的三大困境：首先是品种剂型杂、批量小，有的制剂一次只生产几十毫升，很难形成药厂那样的规模化生产以谋取广阔的利润空间；其次是，国家要求医院参照药厂的GMP标准建设制剂室，这样改造或新建制剂室都需投入几百万元至几千万元，每年的维持费用更需几十万至几百万元，很多医院无力承担如此高昂的资金投入；最后是技术责任重，风险和劳动强度大。

   相关法规规定医院制剂只能在内部使用，决定了医院制剂的销量是非常有限的。因此，个别专家预算的“医院制剂产品年销量在500万元以上时可能会有盈利”只是笑谈。

   福建省南平市人民医院总经理吴剑认为，规范制剂生产，这对许多资金有问题的医院，唯一的选择就是放弃制剂，许多医院就是这样做的。他说：“医院没有制剂一样可以生存，不需要什么特色，也没有必要为中国的医疗事业牺牲自己。但是，这样的话，医院就没有特色，就危险了……而许多医院有许多好的制剂，传统方法，不是死亡就是失传，损失不可弥补，这非常令人遗憾。”

日益提高的政策门槛

   2005年8月，国家食品药品监督管理局颁布的《医疗机构制剂注册管理办法》（简称《办法》）开始实施，该办法无疑是给医院制剂上了“紧箍咒”。《办法》明确规定医疗机构的制剂只能在本医疗机构内凭执业医师的处方使用；市场上已有供应的品种不予批准注册；不得在市场上销售或者变相销售，不得发布广告等等。

    有关专家表示，老的药品价格的下降缩小了医院制剂的利润空间，新的制剂又难以报批，这样医院制剂走到了十字路口，随着药厂GMP改造，工业化大生产的药品在逐步挤压医院这种小而全的制剂品种，制剂的优势在逐步消失。市场经济步伐的加快，很多医院已经停止生产包括输液在内的许多制剂品种，像北京、上海等许多大医院，仅生产一些普通制剂，不生产灭菌制剂，不生产输液。

   医院制剂无论从生产环境，生产设备，人员素质以及质量管理等方面还远不能与大型药厂相提并论。在国家日渐提高的“门槛”面前，更有相关人士表示了担忧：大医院出于保持“拳头产品”和患者口碑的考虑，还会努力维持现有的制剂规模；但大部分的中小型医院则很可能“知难而退”，其制剂室不得不逐步减少、萎缩或者改变功能。

   也有相关人士认为，国家新的管理办法出台后，规定了处方统一、标准统一，但实际上医院制剂与药典还是有所不同。如杭州第三医院的“自制药”——皮炎灵，组方、标准与药厂同类产品并不相同，如果硬性统一，那么知识产权如何保护？历史上留下来许多好的制剂，都具有一定的保密性，有的还是医院的品牌和骄傲，如果“统一”以后无偿贡献，这对医院而言也并不公平。

   吴剑认为，医院制剂管理标准的提高，是社会进步的表现，是社会对健康越来越重视的要求。现在全国各行业的标准在提高，如食品、汽车等。但是，标准的提高虽然有好处，制剂产品需要经济效益，标准提高需要成本，但是目前这些成本都需要医院来消化，非常困难。吴剑告诉记者，南平市所有的医院制剂室都已经死亡或者接近死亡，只有南平市人民医院的制剂室还能够存在。他认为，在市场经济中，没有经济效益的东西必然被市场淘汰。如北京许多医院关了中药房。目前，制剂生产的成本还在增加，如原材料去年增加了29%，但是销售价格没有上涨，一边是高度市场化，一边是标准的提高，另外销售价格受到严格控制。因此，“自制药”的处境很危险。

    小制剂蕴含大市场

   众所周知，药品从研制到市面上销售，一般要经过几年甚至十多年的时间，需要耗费巨大的人力、财力和物力。药学专家认为，一些医院制剂在临床上已经广为使用，疗效和安全性都已经得到充分的证明，仅仅是因为没有取得国家药品监督管理局的正式批准，而只能在极小的范围内使用。而且因为存在信息不对称的问题，有些产品已经在一些大医院广为使用了，有些公司或者企业却正在重复投入进行“研制”。这实际上是一种巨大的资源浪费。

   据了解，许多畅销药品（如三九胃泰冲剂、复方丹参滴丸、山海丹胶囊等）原先都是医院制剂；许多大型药企（华北制药、东北制药、三九医药、天士力医药）等都是在医院制剂的基础上发展起来的。相关人士指出，已在临床使用多年、疗效确切、深受病人欢迎的医院制剂的研究开发，是新药开发的一条简捷途径。当然，在医院开展新药研究工作上有很大的难度，比如缺少研究经费和专业的研究人员，为解决医院制剂在资金要求、产品供需、研究水平等方面矛盾，医院可以选择与药厂和研发机构联合开展新药研究，这样就可以在经费、研究力量和成果转换方面有所保障。据了解，南平市人民医院和清华大学合作，进行的药品超微加工技术开展得很好。使用的破壁技术，使在同样药量情况下，效果提高4～5倍。

   因此，从长远考虑，医院制剂是开展新药研究、临床药效观察及药物不良反应监测的最佳平台。它能为药物研究机构和药厂提供有价值的新药雏形，亦能弥补医药市场满足不了的角角落落，从而起到拾遗补缺的作用，优势是很显然的。

   吴剑认为，制剂成为市售药品非常正常。南平市人民医院的个别优秀的制剂，也成为某药厂的药品，如1996年，该院制剂“增液口服液”与福建科锐制药有限公司合作成为市售药品，目前在广东、湖南销售不错，医院也因此有了一定收益。“因为药厂肯定有市场经济意识，研究新药的途径有许多，化学研究成本非常高，从现在制剂中寻找机会非常好，就是国外药厂也认识到中国中药的潜力。作为医院的制剂，效果好，副作用小，病人欢迎，就可以上升成为正式药品，由医院内部成为全国使用。为了知识产权，药厂给医院一定的经济费用是合理的，这样医院能够维护自己的利益。因此，医院制剂在产业化的过程中还要注意经济利益的安排，要遵循市场规律办事。”

 吴剑：如果制剂不按照市场规律办，肯定要死亡

    寻找“自制药”的出路

   当大部分医院制剂将被工业化生产取代时，我们不禁要思考——在市场经济背景下，医院制剂的出路何在？山东省新泰市中医院院长武玉国认为，国家重视医疗事业的发展，应该鼓励医院制剂走出去，而不是局限在医院内部使用。

   虽然医院制剂在现有大环境下，医院制剂正在逐步减少、萎缩或改变功能，但此类制剂在一些西方发达国家的迅速发展使我们有理由相信，只要找准方向，还是有生存和发展空间的。据吴剑介绍，国外区域性的制剂中心的做法值得借鉴，南平市人民医院正计划和其他有制剂号、有一定市场的医院，进行探索性的合作。这样可以减少成本，扩大规模，维持生存。

   “但是，某些地方市场意识不强，各个医院画地为牢，政策上的许多限制等，需要改进。”吴剑认为，医院制剂的发展，既要有依法管理，又要根据市场经济规律办事，还需要政府的大力扶持，也需要政策上的灵活和有效。核心是根据市场经济规律办事，而目前政策上没有把医院作为一个经济体去看，一方面不给医院补贴、不让医院增收，另一方面又要医院消化成本，这是极不合理的事情。制剂生存和发展有着自身规律，但没有经济效益的事情注定是要死亡的。

   吴剑从该院实践出发，提出要改变现状必须从以下方面着手：一是重视制剂的发展，要和重视中药的发展一样，一定不能喊口号，而且一定要有实际的经济措施，包括产业政策；二是制剂的价格，一定要考虑到成本的因素，将制剂进行独立核算；三是制剂产品应该纳入医保药品目录，特别是地方的，发挥制剂的作用，扩大使用病人；四是应该谨慎推广制剂的外部使用，扩大销售范围，才能够产生经济效益；五是应该积极鼓励医院制剂之间的联合，有技术，产品，设备，资金等深层的合作，共同发展共担风险。六是形成发展机制，就是临床医生把自己的好经验上升成为协定处方，再上升成为制剂，而且要通过机制，让医生、制剂、病人共赢。七是制剂发展一定要和专科建设、专家发展结合起来，才能够形成专家特色。

   也有一些专家及新药研究单位提出了较好的建议：对于一些“经典方”、“经验方”进行新药开发时应减少申报资料、简化审批程序，以降低开发、研究成本；同时，出台详细的政策办法以甄别数以万计的参差不齐的“经典方”等等。

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“小纸包”药“卷土重来”

    2007年7月23日，江苏省十届人大常委会第三十一次会议在南京召开，会上审议了《江苏省药品监督管理条例（草案）》等一批民生法规。据介绍，这是江苏省首次立法管“药”，而“鼓励医院开‘小纸包’药”成为此草案的亮点之一。江苏省药监局有关专家表示，患者用药80%是通过医院开出来的。这次之所以专门对“小纸包”药做相应规定，还是旨在鼓励医院多给患者开小包装、小剂量的药，即只要是按规定做好开药记录，出现用药事故时，这个记录就可以作为证明，在一定程度上帮助医院免除责任。监管部门希望既把好医院的用药安全关，又能尽量地减少患者负担。（本刊记者林坤樊娟）

  来源：《中国卫生产业》