依从性、病毒载量(VL)及吸毒、耐药之间的关系

白桦转自：《Niche For HIV》 

    谈耐药之前，我们要理解病毒的变异。HIV一天在体内复制几十亿个同类（治疗之前），但因为数量庞大加上它本身很懒散，不会兢兢业业地复制出一模一样的后代，经常缺胳膊少腿，我们管这种后代叫“变异株mutants”(变异就是病毒RNA上特定部分的很小改变）。如果你没有服药，这些变异无关紧要，它们不会变得更凶猛，也不会进化成耐药毒株，因为这属于放养型，叫wild types。问题是你服药后，在药物攻击下有耐药性的病毒就能存活下去，一旦这种病毒大肆复制后，我们称之为耐药。

    ARV(抗病毒疗法）的原理不是杀死病毒，而是抑制病毒复制，因为H寿命只有1.5天，遏制它们复制很快数量就会骤减。我们每天吃药就是为了保持药物在体内的浓度，只要治疗成功，我们可以完全控制病毒复制。但人体在不断代谢，药物浓度会慢慢下降，低于抑制病毒复制的最低浓度线，病毒就会抓住这一空档兴风作浪。这也是依从性的重要性——你需要按时、按量服药，通过服药补充体内药物的浓度。依从性至少要达到多少才算及格？至少95%以上，也就是说100天你最多只能有5天的失误（失误包括错服、漏服、晚服），但是你不能说我连着5天不吃药，其他95天都按时按量吃，那还不是95%。错！连着3天断药就很危险。这个数字会让人心存侥幸。有的药物种类只要一次关键的变异就会全盘皆输,比如NNTRIs(包括施多宁和奈韦拉平).如果变异是K103N,哪怕你现在服用的是施多宁,那奈韦拉平也跟着遭殃，你差不多就只有放弃NNTRIs去申请克立芝之类的蛋白酶抑制剂(PIs)。总之,依从性越完美越好,因为大家都输不起。那晚服呢？人体在不断代谢，体内浓度就像一个曲线在下降，偶尔晚服一小时左右不会有什么问题，但如果晚了好几个小时，就应该补服药物，不让病毒有更多时间。虽然补服会在下次吃药时药物浓度过高，但这一般只会加大副作用而已，远没有耐药的后果严重。谁让你忘了呢？

    第一节说了耐药的基本原理。如何得知是否耐药？在国外有耐药检测，大体分为两种:基因测试和表型测试。前者是抽血后分析病毒变异点。比如发现K103N，尽量不会让你使用NNTRIs药物；后者是用药物来测试试管中的病毒，比如对施多宁没有反应，就说明病毒对施多宁可能耐药。前者价格是350美元，后者则高达1000美元左右，高昂的成本就是耐药测试无法在欠发达国家推广的原因。两种测试准确性差不多，但有时候结果还互相矛盾，这需要医生判断了。

    耐药测试用于两种情况：1.服药之前；2.治疗失败。

    一旦病毒对某个药物耐药就是终身性。耐药测试的前提是VL（病毒载量）达到一定的量，否则测试不了，准确性也低（白桦注：通常抗病毒治疗后病载低于1000很难检测出是否耐药）。美国新发感染者里有7-19%体内有耐药毒株，但是中国的数据我还不清楚。我建议是现在服药的要好好保持依从性，你的组合可以吃很多年，或许几年后中国也能普及耐药测试，等你换药时能够提供参考。没服药的朋友，要使用安全套避免交叉感染，尤其是耐药株。有人肯定急了：“没有耐药测试，我怎么知道是否耐药？”没服药的无法得知，服药的就看VL。当你启动治疗后，VL会在2-6个月内降到无法探测, 如果你保持极佳的依从性,VL可以一年检测两次。

    当某年你的VL突然高起来,有两种原因:  1.blips现象，这是暂时性，你不用担心；2.耐药。出现Blips的时候，VL通常在500以下，也有高达2000的，你不用换药它也会自己消失。

    怎么区分Blips和耐药？1.评估依从性；2.看VL数值；3.短时间内再测。比如你服药3年，依从性极佳，这次的VL是240，很可能这就是blips。

    如果你服药1年，依从性不好，VL是4000，更多就考虑耐药了。VL是判断是否耐药的标准，就像HIV测试是判断是否感染HIV的标准一样，CD4的下降最多叫“迹象”，如果一直降低，可以考虑VL测试。

    我们已经知道保持一定的药物浓度是避免耐药发生的原理，但有哪些干扰因素？主要是三点：依从性、吸收和药物交叉作用。

    在发展中国家，绝大部分耐药是依从性问题，也就是说保持极佳的依从性是防止耐药最重要、最主要的手段。简单说说消化吸收和药物交叉作用（很多国外资料说耐药时不提这两点，一是复杂二是依从性太重要）。

    消化吸收：如果药物不能正确被身体吸收，药物浓度也会出现偏差，说个典型的：呕吐。服药后呕吐可能会吐出部分药物，因此半小时内呕吐需要补服（超过半小时就没什么必要了）。整个消化吸收系统和药物吸收有关，肠道疾病，比如长期腹泻等，需要尽早治疗和保养，这都可能成为影响药物浓度的因素。

    药物交叉：最常见的药物交叉作用和肝脏有关:某些药和ARV(抗病毒治疗)共用肝酶，可能加速或减慢ARV的代谢，比如需要24小时补服的药物16个小时浓度就不够了。与ARV有交叉作用的常见药物：以" 唑"结尾的抗真菌药物, 西米替丁（治疗胃溃疡的抗酸药）,某些治疗癫痫药物(酰胺咪嗪)。抗生素总体上比较安全，但克拉霉素不能和施多宁合用。药物种类复杂，听传染病医生的建议总是没错的。中药和ARV的交叉作用非常不明确，建议谨慎服用中药。ARV同样对其他药物有影响。某些药物剂量控制很严格，多吃一点要命，少吃一点又无效，比如控制心率的药物，更要慎之又慎。这太专业，肯定不是病人能掌握的，更多是医生的职责。国外有专门的相关药物数据库，有需要的可以去看看。药物交叉作用还包括毒品和食物。某些ARV对食物有严格要求（目前在中国的ARV对食物没什么绝对的限制），但有些细节，比如施多宁要空腹降低副作用；克利芝最好在饭后服用有利于吸收。总之，看药瓶后面的说明。

    最后说毒品。先不说毒品对免疫力和身体的破坏，毒品也会和ARV产生交叉作用，更严重的是毒品往往导致药物的漏服、错服和晚服，百害无一利。

    当你开始治疗后，你有几个问题必须向医生问清楚，而不是找微博或者其他感染者咨询：

    1.药物如何服用，一天一片还是一天两片？ 

    2.服用间隔时间，是24小时还是12小时？

    3.是空腹（空腹指饭前1小时或者饭后2小时）还是饭后服用？

    4.是否有其他特别要求。我说过依从性的重要性，那么什么原因造成人们漏服？

    根据Adult AIDS Clinical Trial Group Study的研究，表明：忘记服药（66%，排名第一）、出门在外（57%）、忙着做事（53%）、提前睡觉/睡过头（40%)、有时候不方便服药（40%）、想避免副作用（24%）、感到抑郁或不知所措（18%）、服用药片太多（14%）、不想别人发现吃药（14%）、认为药物有毒或有害（12%）。对感染者来说，可以依照上述材料先评估自己可能漏服的原因，然后找出对策，比如你感到抑郁不想吃药，就先解决好抑郁的问题，如果不方便服药，就买药盒，等等。

最后是提高依从性的一些小贴士：

1.服药前，先用维生素片实验一个月，看看自己能否坚持，如果漏服，找寻原因是什么。

2.用小药盒装药物，离家前一定要确认是否携带。

3.一天中有的事是你必须要做的，比如：刷牙，把服药时间安排在这个时候，有一个条件反射的作用。

4.用闹钟，比如手表的、手机的都可以。

5.如果独居，把药瓶放在醒目的地方。

6.如果你的家人或者男朋友知道你服药了，请在服药后的半年内让他们监督你的每次服药，这是直接观察疗法(DOT)，根据国外研究，这能直接提高患者依从性。

7.寻找其他服药的感染者，大家相互提醒。

8.每天服药后在日历上做一个记号。

8.如果你已经有过漏服，请仔细想想原因。

另外千万不能私自停药，无论是因为抑郁还是觉得副作用严重，停药前一定寻求医生的帮助。祝大家身体健康！

白桦林全国联盟—一群向上生长着的人们！