什么是HIV职业暴露

职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。

造成艾滋病病毒职业暴露的原因

艾滋病的职业暴露是指人员在从事艾滋病防治工作或者其他工作过程中被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被HIV感染可能性的情况。

(4) 工作中发生意外，如给HIV感染者或艾滋病病人注射时不慎被针头刺破手指；医疗护理和实验室工作中皮肤或粘膜意外被针刺或其它锐器损伤；感染者分泌物或血液意外溅入工作人员的眼、鼻、口中等。

        职业暴露后存在着感染HIV的危险性，但实际感染HIV的机率是很低的。有研究资料表明，医务人员被HIV污染的针头刺伤后，发生HIV感染的机率为0.33%（20/6135），粘膜表面暴露感染HIV的机率为0.09%（1/1143）。2712名无破损皮肤暴露者无一例发生HIV感染。

职业性HlV暴露的预防性服药

        发生HIV职业暴露后，除了对伤口的消毒和处理外，在对暴露情况和暴露源进行正确评估的基础上，可选择进行抗反转录病毒的预防性治疗方案，称为暴露后的预防性用药(PEP)。根据猴在急性HIV感染期免疫缺陷病毒(SIV)感染灵长类动物模型的研究结果，细胞外的游离病毒经黏膜感染暴露动物后24 h内，只发现暴露部位周围的树突细胞被感染。在随后24～48 h中，这些受感染的树突细胞会迁移至局部淋巴结，5 d内在外周血中就可以检测到病毒的存在。理论上，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，暴露后尽早使用抗反转录病毒药物进行PEP治疗，可以抑制病毒在最初感染的靶细胞或淋巴结中的复制，从而阻止全身性感染的出现。

一、药物的选择

         目前用于暴露后预防的药物是基于目前常用的3类抗反转录病毒的药物。核苷类反转录酶抑制剂有AZT(齐多夫定，商品名立妥威)、3TC(拉米夫定，商品名益平维)、d4T(司坦夫定，商品名赛瑞特)和ddI(去羟肌苷，商品名惠妥滋)；非核苷类反转录酶抑制剂有EFV(依非韦伦，商品名施多宁)，NVP(奈韦拉平，商品名维乐命)；蛋白酶抑制剂有IDV(茚地那韦，商品名佳息患)、NFV(奈费那韦)和Kaletra(2个蛋白酶抑制剂的组合，商品名克力芝)。

二、预防性用药的推荐方案

        医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。

        预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序：

HIV暴露后的基本用药方案是发生HIV职业暴露后供选择的一线用药，它由2个核苷类药物组合，目前主要用以下3种组合：AZT+3TC(双汰芝)；3TC+d4T；ddI+d4T。

当职业暴露情况严重时，为了达到有效的预防HIV感染发生的目的，可以选择强化方案，3药的联合具有更强大的抗病毒活性。强化用药方案是在基本用药方案的基础上再加用一个蛋白酶抑制剂或反转录酶抑制剂的用药方案。

发生1级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生1级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生2级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

发生2级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生3级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。

暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

三、开始治疗的时间及疗程

预防性用药应当在发生HIV职业暴露后尽可能早(2 h)开始，最好不超过24～36 h，否则预防作用将大大降低；但即使超过36 h，甚至1周以上，美国CDC仍然推荐预防性用药，但此时HIV感染的风险会较高。

基本用药方案和强化用药方案的疗程均为28 d。

四、预防用药的注意事项

(1)药物的毒副作用：HIV职业暴露后，如果选择暴露后预防用药，就应该由具有艾滋病相关治疗经验的医师来观察暴露者服药情况，特别注意所产生的不良反应。同时对进行暴露后预防用药可能存在的毒性有所了解。在开始服用药物前，最好做一次包括全血细胞计数、血小板计数、肾功能和肝功能、尿常规、血生化指标、肌酐等相关指标的基线检查。如果服用的是ddI和d4T，还应该监测血淀粉酶；如果服用的是IDV，应该监测血糖、尿常规。一般在服药2周后开始监测，以后每隔1周进行一次监测。如果监测结果出现停药或换药的指征，应即停药或换药。

开始服用药物的前几天总会产生诸如头痛、胃肠道综合征(恶心、呕吐、腹泻和消化不良)等较轻的不良反应。一般情况下，比较严重的不良反应(例如，使用AZT抑制骨髓生长所导致的贫血和全血细胞减少症，这在健康人身上是很少见的)不会在开始服药的4周内发生，通常这些严重不良反应都出现在长期用药之后。要求服药期间大量喝水，每日喝水量不少于1500 ml，防止肾脏结石。

(2)药物预防HIV感染的效果：虽然暴露后有一些药物可以预防HIV感染，但并不是100％有效。美国PEP失败至少2l例，其原因有：大剂量病毒感染、开始治疗过晚、用药疗程过短、用药剂量不足和感染耐药的病毒株等。

(3)育龄妇女使用AZT、ABC和施多宁作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。

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