转发首都医科大学肺癌诊疗中心支修益教授的一篇文章，文中对于易瑞沙耐药机理，以及非小细胞肺癌的靶向治疗方案都有非常系统的阐释，是我读到的对于易瑞沙耐药后方案总结比较全面的一篇文章了，文中提及的一些药物是我一直在关注并做过整理的，还有一些是首次听说，希望能对大家也有借鉴。因为是病友转给我的，我不知原出处，在此做转载申明。

        关于易瑞沙的耐药机理，文中的解释是EGFR（表皮生长因子受体）的第二次基因突变造成，那么是否可以推断如果单靶点的易瑞沙或者他塞瓦耐药后，是否通过选择多靶点的药物就能针对突变第二个标靶进行治疗呢，因为文中也提到“针对T790突变的药物可能使这部分患者再次受益”。

 

非小细胞肺癌分子靶向治疗新进展  
首都医科大学肺癌诊疗中心
首都医科大学宣武医院胸外科
支修益
　   
肺癌分子靶向治疗常用的治疗靶点有：细胞受体、信号传导和抗血管生成等。其中表皮生长因子受体(EGFR)是目前最为主要的靶点。针对EGFR的生物学研究表明，EGFR是ErbB家族成员之一。由细胞外区、跨膜区和细胞内区构成，通过细胞外区结合诸如EGF、TGFα和HBEGF一类配体而被激活。一旦EGFR与一种配体结合，就会在细胞表面形成受体同源二聚体或异源二聚体。EGFR最常见的异源二聚体化类型是Her-2。已经证明NSCLC亦能合成TGFa和HBEGF，二者均是EGFR的配体，这些生长因子似乎与EGFR形成旁分泌反馈环，其结果是在肺癌发生中起重要作用。免疫组化也已证明微血管密度与ErbB生长因子受体表达呈相反关系。Cox等发现在小细胞肺癌中EGFR与基质金属蛋白酶，尤其是MMP-9之间存在有趣的关系。EGFR信号通路通过上调MMP-9参与调控NSCLC的侵袭。因此，EGFR不仅对细胞增殖中起关键作用，在肿瘤进展、血管生成、转移扩散、凋亡受抑等方面亦起关键作用。有多种药物均是针对此靶点，且在临床试验或临床应用中取得很好疗效。
全球首个靶向治疗药物EGFR-酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（Gefitinib易瑞沙）上市以来，作用于EGFR的各种靶向治疗药物纷纷进入临床并且取得较好的效果。Iressa (ZD1839，Gefitinib)是一种口服表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，2003年5月被FDA批准单药用于经含铂类或泰素帝方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌。EGFR高表达的肿瘤细胞侵袭性强、易转移、疗效差，患者预后不好。EGFR的表达与肿瘤细胞的酪氨酸激酶活性有关，EGFR过表达的肿瘤细胞接受细胞生长信号，激活细胞内某些基因表达，加速细胞分化，释放更多的血管生成因子和促转移因子。抑制EGFR的过度表达可以抑制肿瘤细胞的生长。目前Iressa主要用于治疗非小细胞性肺癌(NSCLC)，采用单药Iressa治疗142例经含铂类或泰素帝方案化疗失败的晚期NSCLC的临床Ⅱ期试验结果显示：采用250mg/天剂量组的显效率为(CR+PR )14%(9/66)，采用500mg/天剂量组的显效率为(CR+PR )8% (6/76)，女性和未吸烟者有更好的疗效，采用ZD1839联合化疗，对化疗没有益处，因此，不提倡化疗与ZD1839联用；另有研究报道单药治疗化疗失败的晚期NSCLC可取得53%(CR+PR+SD)的疾病控制率；采用ZD1839治疗NSCLC，还可提高患者的生活质量；ZD1839联合放疗治疗NSCLC，对放疗有增敏效应； Iressa的主要毒副作用为消化道反应和痤疮样皮疹，患者均容易耐受。靶向治疗成功的关键是选择特异性的标靶人群，预测EGFR-TKI敏感性可选择的方法有：基质辅助激光解离吸附飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）, 免疫组化(IHC),原位免疫荧光(FISH),高解析熔解分析(HRMA),这些方法可应用于检测基因的突变，采用外周血EGFR外显子19、21以及外周血VEGF水平这一方便检测方法预测疗效。　
EGFR酪氨酸激酶抑制剂与突变和继发性耐药是人们关注的重点，在发现EGFR酪氨酸激酶抑制剂的疗效与EGFR突变相关后。美国科学家Dr.william Pao( Memorial Sloan-kettering癌症中心)和他的同事发现EGFR获得性突变可致使肺腺癌丧失对Gefitinib和Tarceva 的敏感性，由此推断EGFR第二个突变导致了对长期使用这些药物产生获得性耐药。这些发现是基于五个对Gefitinib或Tarceva 获得性耐药的病人的基因分析而获得的。作者注意到原发敏感的EGFR突变中其中两个病人基因中有一段20个核甘酸的突变，现在认为是T790M，位于EGFR的激酶区，其中包括了蛋氨酸代替苏氨酸的置换。2006年ASCO会议中PAO报告了其最新研究结果，研究者对18例NSCLC对Gefitinib有效患者在产生耐药后，检测了EGFR T790M 和K-ras，结果提示EGFR-TKI获得性耐药的产生T790M相关而与K-ras突变无关。Pao等进一步报道，EGFR突变型除了拮非替尼治疗有效外，还对Erlotinib(Tarceva)高度敏感。因此，检测到EGFR基因突变，可以考虑选用拮非替尼或Tarceva 治疗。Mitsudomi对14位患者研究：治疗初期对Gefitinib敏感，以后产生了对Gefitinib获得性耐药。应用实时定量PCR方法结合荧光标记的突变特异性的探针技术，在14个病人中检测到了全部患者的EGFR的突变（9个是外显子19缺失，5个是L858的突变）。另外，在这14个病人中，发现了7位患者具有T790M的突变，发生在非吸烟的女性中居多。14位患者中无一例具有K-ras的突变。作为对照，在未经TK抑制剂治疗的标本中未发现T790M突变的存在。这很好地说明了EGFR的突变是TK抑制剂有效的指针，同时也说明了在对此类TK抑制剂先敏感后耐药的患者中，T790的突变是第二个标靶，因此，研究针对T790的突变的药物有可能使这部分患者再次受益。。日本Mitsudomi对277例NSCLC的表皮生长因子18-21外显子进行了检测，其中59例为术后复发IRESSA治疗患者。研究显示111例（40%）有EGFR突变，其中52个为外显子编码746-750缺失，54例为编码858突变，5例为插入。EGFR突变在女性，腺癌（中度分化），非吸烟显著增高(P < 0.0001)，与疾病分期无关。EGFR突变与K-ras突变相反，而与p53突变无关。有EGFR突变的拮非替尼治疗缓解率高，生存期长。而欧美国家的也得出了相似的结论。西班牙的一项研究招募了297个ⅢB和Ⅳ期的患者，激光微切割俘获技术获取肿瘤，利用TaqMan Assay结合Genscan方法，发现缺失外显子19的患者中对Tarceva 100%有效，而L858R突变的患者中75%对Tarceva有效。

 

分子靶向的单药治疗
1．表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂易瑞沙是首个应用于肺癌靶向治疗的药物。截止到2006年上半年，全球超过20万例的肺癌患者使用过易瑞沙治疗，因而对易瑞沙的使用前景，尤其是对ISEL研究的结果备受人们的关注。2006年ASCO大会对ISEL 研究的最终结果进行了详细的报告，ISEL研究是抗肿瘤药物的首个随机、双盲（安慰剂 +最佳支持治疗）以生存期为目的III期研究。研究对象为接受过1－2个化疗方案失败或不能耐受的晚期非小细胞肺癌病人，从2003年7月15日到2004年8月2日入组1692例病人，在28个国家的210个中心开展。主要终点指标为总体生存期。1692例肺癌患者的总体分析，易瑞沙对总体生存的改善效果与最佳支持治疗相比无统计学显著性，中位生存期是 5.6和 5.1个月，HR 0.89，p=0.11，但进行分层分析发现：342例东方病人，经时序检验东方人的生存期明显改善。中位生存期 9.5比 5.5个月，p=0.01，参加试验的东方人群的存活期中位数延长了4个月，几乎是其他受试组的两倍。对吸烟状态分析发现非吸烟者生存期明显改善，中位生存期 8.9比6.1个月，p=0.01，R=0.66 (0.48，0.91)，P=0.01，这项研究也再次验证了以往IDEL1和IDEL2的研究结论，即对亚裔、女性、非吸烟、肺腺癌有效率高。
SWOG另一项S1026临床试验在晚期支气管肺泡肺癌病人中研究了易瑞沙500毫克每日的剂量。该项临床试验的首要终点是生存期的中位数，在未曾接受过化疗的病人中（n＝102）生存期的中位数为12个月，而先前曾接受过化疗的病人（n＝35）中位生存为13个月；一年生存率在两个对照组中约为50%。
易瑞沙一线治疗有二篇文献值得关注，一项是由台湾研究者报告的44例一线治疗NSCLC结果，入组的44例中，39例为腺癌，33例为非吸烟者，有效率为54.5%, 疾病控制率为75%；另一项88例NSCLC初治一线易瑞沙治疗的结果显示：EGFR突变与年龄、性别、组织学类型无关，非吸烟者RR为39%；吸烟者为11%（P<0.01）。
2．Tarceva (OSI-774, erlotinib) 也是一种表皮生长因子受体-酪氨酸激酶(EGFR-TK)拮抗剂，属小分子化合物，美国FDA已批准其作为标准方案治疗无效的晚期NSCLC二线或三线治疗方案。一项OSI-774单药治疗复治的晚期非小细胞肺癌的Ⅱ期临床试验研究结果显示：有效率12.3%，稳定率38.6%；另有一项OSI-774单药治疗细支气管肺泡癌的Ⅱ期临床试验研究结果显示：有效率26%；Tarceva的主要副作用是可逆性皮疹、皮肤发红。
Tarceva（erlotinib）与安慰剂相比，可以使晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中位生存期获得42.5%的显著提高。Tarceva单药治疗铂类耐药NSCLC的临床研究（BR21），共731例进入研究，Tarceva缓解率为9%，安慰剂1%，生存率Tarceva为6.7个月，安慰剂4.7个月（p<0.01）。据另一项Tarceva单药一线治疗NSCLC的结果显示：全部缓解率RR为23%（95% CI：12.3-36.2），疾病控制率（CR+PR+SD）为 55%（29/53），中位疾病进展时间为 94 天（95%CI：49-144）。Tarceva 一线单药治疗老年NSCLC，疾病控制率（CR+PR+SD）为60.6%，中位生存期（MST）：11个月。主要毒副反应为I-II度的黏膜炎和腹泻。
3．IMC-C225（cetuximab,erbitux）是临床较早实用的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体，2004年2月被FDA标准上市。用于结肠癌的治疗。实验研究发现C-225单独应用可显著抑制EGFR-高表达的NSCLC细胞株生存，流式细胞仪检测显示，C-225可使NSCLC细胞阻止在G0/G1期，而对EGFR阴性表达的NSCLC细胞株无效。C-225治疗非小细胞肺癌I期临床有29例入组，其中2例PR，5例稳定，主要副反应为皮疹、乏力和腹泻。Kim采用IMC-C225+泰索帝治疗20例化疗失败的NSCLC，显效率为20%（4例）。30%（6例）患者病情稳定。C225联合NP治疗晚期NSCLC随机II期对象：初治IV期NSCLC（腺癌42%、鳞癌42%）。DDP+NVB+C225和单NP化疗各43例，RR：C225组：31.7%，化疗组20%，TTP：4.7 VS 4.2。
4．Sunitinib malate (SU11248 Sutent) 是口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，它可作用于VEGFR， PDGFR， KIT， FLT3 和RET起到抑制和阻断肿瘤细胞、肿瘤新生血管以及血管外膜细胞生长的作用。一项sunitinib的多中心Ⅱ期试验显示，共64例复治NSCLC入组，sunitinib单药有效率为9.5%, 19%疾病稳定. 毒副反应多为I-II度黏膜炎,乏力,胃肠道反应。
5．Sorafenib（索拉非尼）作用于Raf/MEK/ERK通路的Raf激酶和受体酪氨酸激酶的多靶点激酶抑制剂。单药sorafenib治疗晚期NSCLC的II期临床试验（Abstract No：7002：Phase II trial of single-agent sorafenib in patients with advanced non-small cell lung carcinoma）显示其有较好的耐受性和疗效。
6．PTK787/ZK：新型的小分子VEGFR酪氨酸激酶抑制剂，可同时拮抗PDGER和C-kit，目前进行I/II期临床研究，长时间治疗（接近15个月）的耐受性好，每天一次口服。常规毒性（单药治疗）恶心（59%），呕吐（47.3%），乏力（43.2%），头昏（38.8%），头痛（21.6%）。
7. Avastin（bevacizumab，rhuMAb-VEGF即重组人抗-血管内皮生长因子单克隆抗体）它可与VEGFR结合，阻断肿瘤血管为细胞信号传导，抑制肿瘤血管生长，抑制肿瘤细胞。Avastin 单药研究最初由于在部分鳞癌患者出现致命性肺出血而暂停研究.2004年开始启动了ECOG-E4599研究, 该研究是Avastin与化疗联合的随机临床试验. 2006年ASCO会议上进行了报告。肿瘤新生血管是一十分活跃的靶点，由于肿瘤新生血管研究的不断深入，体外培养上皮细胞技术、活体动物模型的常规使用，使我们能够从细胞、分子、蛋白、基因、多肽、基质、活体等肿瘤新生血管各个层面进行研究。有二个涉及肿瘤新生血管的关键点值得提出：一是健康成人缺乏新生血管形成，因此，抗新生血管治疗毒副反应相对较低。第二，涉及新生血管形成的上皮细胞是正常细胞，这就意味着它们缺乏基因组不稳定，这样就难以导致药物抵抗的发生。抗肿瘤新生血管主要靶点是VEGF 和 VEGFR的通路，主要途径是采用VEGF或VEGFR的单克隆抗体或VEGFR酪氨酸激酶抑制剂，相关途径的靶向新药的肿瘤治疗策略已被证实是行之有效的。
8. ZD6474：是首个双通路抑制剂可同时作用于血管内皮生长因子受体（VEGFR）和表皮生长因子受体（EGFR）的信号通路抑制剂，它被设计用于阻断引起肿瘤血管新生（新的血管生成以供给肿瘤生长所需养份）的关键信号传导通路，这就意味着该药可同时阻止肿瘤的新生血管生长和肿瘤细胞的扩增，而且口服用药极为方便。根据日本所做的I期临床研究显示：ZD6474 300mg/天具有良好的耐受性和抗肿瘤效果（9例NSCLC患者中4例PR），主要副反应为皮疹、腹泻QT间期延长。据一项单药ZD6474 300mg/天与单用易瑞沙250mg/天II期临床研究显示：ZD6474具有更高的肿瘤缓解率和更长的无进展生存期（PFS），对预后较差的肺癌患者，PFS的增加更明显。显示：ZD6474可以延长患者的无进展生存时间（PFS）。另一项ZD6474联合多西紫杉醇二线治疗NSCLC的II期临床试验127例显示：与多西紫杉醇单药相比，多西紫杉醇联合ZD6474有延长PFS的趋势。其它一些小分子VEGFR的酪氨酸激酶抑制剂如SU11248，AG113736，反应停，TNP-470，ZD6126和ZD2171均已开始了临床I-II期研究。

 

化疗联合靶向治疗
酪氨酸激酶抑制剂Tarceva分别在欧洲进行了Tarceva联合健择+顺铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究；以及在美国进行了Tarceva联合泰素+卡铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究。有研究显示C225（抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体）联合化疗对NSCLC有效，Kim采用IMC-C225+泰索帝治疗20例化疗失败的NSCLC，显效率为20%（4例）。30%（6例）患者病情稳定。C225联合NP治疗晚期NSCLC随机II期对象：初治IV期NSCLC（腺癌42%、鳞癌42%）。DDP+NVB+C225和单NP化疗各43例，RR：C225组：31.7%，化疗组20%，TTP：4.7 VS 4.2。
ECOG-E4599研究是Avastin（重组人抗血管内皮生长因子单克隆抗体）与化疗联合的随机临床试验，研究比较了NSCLC标准化疗方案泰素＋卡铂联合或不联合Avastin对IIIB或IV期NSCLC疗效的影响。中位随访9.4个月，结果显示化疗加Avastin组(434例)比标准联合化疗组(444例)，中位生存期分别为12.5个月、10.2个月，临床缓解率分别为27%、10%，肿瘤无进展生存时间分别为6.4个月、4.5个月，1年和2年生存率:贝伐单抗组为51.9%；22.1%，而对照组为43.7%；16.9%。临床研究中，最常见的严重不良反应是肺出血。总体说来Avastin会使化疗毒性增加。该研究首次证实Avastin联合化疗（紫杉醇+卡铂）能够显著提高复发或远道转移的NSCLC无疾病进展时间（TTP）、延长生存时间，显示了Avastin在肺癌治疗中的重要地位。该项研究也是10年来标准化疗(泰素+卡铂)联合靶向药物改善晚期初治NSCLC生存为数不多的阳性研究,也是单克隆抗体靶向药物联合化疗治疗晚期NSCLC获得阳性结果的第一项研究,这提示对于一些特定患者的标准治疗模式已经发生变化。美国NCCN2006年版NSCLC治疗指南,将贝伐单抗联合化疗作为晚期NSCLC一线治疗方案之一。可以预测：靶向药物结合细胞毒性药物治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究是今后的研究热点。

 

靶向联合治疗
联合靶向治疗可作用于肿瘤细胞生长的不同靶点，而二个作用点不同的靶向药物可能具有抑制互补作用，从而达到相加或协同作用。随着靶向治疗药物不断进入临床应用，以各种不同靶点组合的联合靶向治疗一定会得到更大发展。Tarceva联合Avastin二线治疗NSCLC I/II期研究，40例复发NSCLC，年龄59岁,腺癌30例, 27例应用过二个以上方案化疗，治疗方法: Tarceva 150mg/天，Avastin 15mg/kg IV，21天为一周期。I期未达到剂量限制性毒性，副作用为轻中度皮疹、腹泻和蛋白尿，两药间无相互作用，PR 7例 (17.5%)、MR 2例 (5%)、SD 14例(35%)，MST 9.3月，TTP 4.6月。初步分析显示中位生存期为12.6个月，中位无恶化生存期为7个月，1年生存率估计为54%。易瑞沙联合昔洛葆治疗IIIB-IV期初治NSCLC研究：共有31`例入组, 有效率为16.1%，TTP 为2.8个月，生存率为7.2个月.

 

靶向药物作为巩固或后续治疗
SWOG9504的研究为III期NSCLC治疗树立了一个新标准。该研究采用与先前的SWOG8805、SWOG9019完全相同的化疗方案：DDP 50mg/M2/天，d1,d8,d29,d36；VP16 50mg/M2/天，d1-5，d29-33；同时在化疗第1天的24小时内给予直线加速器放疗同步化放疗。所不同的是在同步放化疗后的后续巩固治疗采用了泰素帝巩固化疗×3周期。中位生存期MST为26个月，1、3、5年生存率为76%、34%、29%。SWOG 0023的研究，在同步放化疗及后续泰索帝巩固治疗后再随机分成ZD1839组和安慰剂组，以进一步减少远处复发，提高长期生存率。2006年ASCO大会对IIIB期NSCLC放化疗及巩固治疗后随机采用吉非替尼和安慰剂作为后续治疗的研究结果却令人出人意料。与安慰剂组相比吉非替尼组的无病生存时间并无优势（10个月对11个月 P=0.54）。总生存时间吉非替尼组为19个月，而安慰剂组为29个月，（P=0.09）吉非替尼组反而增加了死亡率。另一项对进展期NSCLC化疗(TAX+CBP)后易瑞沙巩固治疗与易瑞沙靶向治疗进展后化疗的对照研究显示二组有效率(32.5% VS 20.9%)与1年生存率(64.5% VS 70.5%)无差别。

 

展望：靶向治疗已逐渐成为肺癌临床标准治疗的一部分，与传统化疗相比它具有无可比拟的优越性，它大大改善了肺癌患者的整体生存和生活质量。如何根据每位患者的分子生物学改变（EGFR突变、DNA复制数量、体内酶代谢水平、肿瘤标志物改变）选择个体化的化疗方案，这将是今后一段时间的重点研究方向，也是提高肺癌治疗水平、延长患者长期生存的关键措施。2006年ASCO大会所透露出的信息也反映出这一趋势，那就是在我们所常规应用的临床病理分期外，还应该建立肺癌的分子分期、靶点分型系统，循此思路研究者应该设计出针对每一位患者特点的个体化治疗方案，而不是简单的铂类为基础的化疗。就目前肺癌治疗而言，非小细胞肺癌铂类化疗的作用仍具有主导地位，而从分子耐药机理和分子蛋白、基因水平检测铂类耐药的所谓分子“分期”已见端倪，如ERCC1的检测与铂类耐药具有较好的相关性。对指导临床治疗具有一定的帮助。而对EGFR基因突变的检测使我们对选择表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂如拮非替尼有了更准确方法。对靶向治疗研究的深入，相信会发现更多的分子靶向指标指导我们进行个体化的治疗。
肿瘤的治疗要求以最小的毒性、最低的毒副反应，取得最佳的疗效。靶向治疗能够更适合这一要求，从安全性出发，靶向治疗有着细胞毒药物无可比拟的优点，随着靶向治疗逐步进入临床应用，靶向治疗与常规化疗的各种研究方兴未艾，令人可喜的是已经有几项靶向联合化疗如ECOG-E4599研究，ZD6474联合泰索帝的II期随机临床研究获得了显著延长晚期NSCLC生存的效果。我国孙燕院士研究的“恩度联合NP方案治疗非小细胞肺癌”以及“参一胶囊联合NP方案治疗非小细胞肺癌”二项研究也得出了非常令人鼓舞的结果，这些必将对今后靶向治疗联合常规化疗的应用起到促进作用。