一、危机事件

简要确定和描述危机的情况：                                           

                                                                     

                                                                     

                                                                      

                                                                     

                                                                     

                                                                     

                                                                      

二、情感方面

简要确定和描述目前的情感表现（如有几种情感症状存在，请用＃1、＃2、＃3标出主次）。

愤怒、敌对：                                                         

                                                                     

                                                                     

                                                                     

                                                                     

焦虑、恐惧：                                                         

                                                                      

                                                                     

                                                                     

                                                                     

沮丧、忧愁：                                                          

                                                                     

                                                                     

                                                                      

                                                                      

 

情感严重程度量表

根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字上画圈。

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
无损害	损害很轻		轻度损害		中等损害		显著损害		严重损害
情绪状态稳定，对日常活动情感表达透彻。	情感对环境反应适切，对环境变化只有短暂的负性情感流露、不强烈，情绪完全能由求助者自控。		情感对环境反应适切，但对环境变化有较长时间的负性情感流露，求助者能意识到需要自我控制。		情感对环境反应有脱节，常表现出负性情感，对环境变化有较强烈的情感波动，情感状态虽然比较稳定，但需要努力控制情绪。		负性情感体验明显超出环境的影响，情感与环境明显不协调，心境波动明显，求助者意识到负性情感，但不能控制。		完全丧失或极度悲伤。

三、认知方面

如果有侵犯、威胁或丧失，则予以确定，并简要描述（如有多个认知反应存在，请用＃1、＃2、＃3标出主次）。

1、生理、环境方面（饮食、水、安全、居处等）：

   侵犯：           威胁：           丧失：         

                                                                      

                                                                      

                                                                     

2、心理方面（自我认识、情绪表现、认同等）：

   侵犯：           威胁：           丧失：         

                                                                      

                                                                     

3、社会关系方面（家庭、朋友、同事等）：

   侵犯：           威胁：           丧失：         

                                                                     

                                                                      

4、道德/精神方面（个人态度、价值观、信仰等）：

   侵犯：           威胁：           丧失：         

                                                                     

                                                                      

认知严重程度量表

根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字上画圈。

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
无损害	损害很轻		轻度损害		中等损害		显著损害		严重损害
注意力集中，解决问题和做决定的能力正常，求助者对危机事件的认识和感知与实际情况相符合。	求助者的思维集中在危机事件上，但思想能受意志控制，问题解决和做决定的能力轻微受损，对危机事件的认识和感知基本与现实相符合。		注意力偶尔不集中，感到较难控制对危机事件的思考，解决问题和做决定的能力降低，对危机事件的认知和感知与现实情况所预计的在某些方面有偏差。		注意力时常不能集中，较多地考虑危机事件而难以自拔，解决问题和做决定的能力因为强迫思维、自我怀疑和犹豫而受到影响，对危机事件的认识和感知与现实情况可能有明显的不同。		沉湎于对危机事件的思虑，因为强迫思维、自我怀疑和犹豫而明显影响了求助者解决问题和做决定的能力，对危机事件的认知和感知可能与现实情况有实质性的差异。		除了危机事件外，不能集中注意力，因为受强迫思维、自我怀疑和犹豫的影响，丧失了解决问题和做决定的能力，因为对危机事件的认识和感知与现实情况明显有差异，从而影响了其日常生活。

四、行为方面

确定和简要描述目前的行为表现（如有多个认知反应存在，请用＃1、＃2、＃3标出主次）。

接触：                                                               

                                                                     

                                                                     

回避：                                                               

                                                                     

                                                                     

无能动性：                                                            

                                                                     

                                                                     

行为严重程度量表

根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字上画圈。

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
无损害	损害很轻		轻度损害		中等损害		显著损害		严重损害
对危机事件的应付行为恰当，能保持必要的日常功能。	偶尔有不恰当的应付行为，能保持正常必要的日常功能，但需要努力。		偶尔出现不恰当的应付行为，有时有日常功能的减退，表现为效率的降低。		有不恰当的应付行为，且没有效率，需要花很大精力方能维持日常功能。		求助者的应付行为明显超出危机事件的反应，日常功能表现明显受到影响。		行为异常，难以预料，并且对自己或对他人有伤害的危险。

五、量表严重程度小结（评分）：

情感：         

认知：         

行为：         

 

合计：