“黑诊所”不可能完全根绝

任孟山

北京市卫生监督所新近完成《北京市综合治理“黑诊所”情况的调研报告》，首次勾勒出北京“黑诊所”的清晰分布图：7个区的26个重点街道和乡镇养活了1200多家屡打不绝的“黑诊所”。

这是一个老问题。正因如此，才有“屡打不绝”的词汇对其加以描述。既然是老问题，而且又“屡打不绝”，那就一定有老病根。按照“惩前毖后，治病救人”的说法，治不了病就救不了人，那么，治不了老病根，就解决不了老问题。从宏观到中观再到微观来看，这个老病根至少有三项，而且有的呈现出加剧趋势，我们从大到小稍加扫描：

首先，从大的社会背景来看，中国的贫富分化呈现逐渐拉大的状态，以国际公认的“基尼系数”做比较，我们的社会已经长期超过公认的警戒线。而且，按照一些社会学家的论证和结论，1990年代晚期以来的中国社会进入了一种“断裂”的社会状态，它意味着有些人跑得太快，而有些人完全掉队了。表现在社会财富的积聚上，有些人的财富呈几何级增加，而有些人的财富几乎不增加甚至下降。并且，后面这些被称为“底层社会”的人群，也没有什么可以动用的资源来改变自己的生存状态。正因为这样，我们看到了“黑诊所”存在的合理性：医疗市场是也是一个贫富分化的市场，有钱人到医院，没钱人去“黑诊所”。从包括本次调研在内的许多调查结果来看，“黑诊所”便宜是其存在的最大原因。“黑诊所”主要分布在流动人口集中居住地区、建筑工地周边、农村等地区。曾经有不太严谨但基本可信的调查数据显示，85%农民工看病首选黑诊所。

其次，从公共卫生服务涵盖的区域来讲，“黑诊所”存在的区域往往就是公共卫生服务无法满足人民群众需要的地方。有人居住和生活的地方，就有医疗卫生需求，如果公共卫生系统不能到位，一定有其他形式的卫生服务进行补充。已经成为历史名词的“赤脚医生”，在当时的社会状态下亦是如此。我们不必再用各种数据论证以下事实：全国范围内大部分医疗资源集中在城市，城市范围内大部分医疗资源集中在城市中心区。贵为首都的北京也不例外，北京的南城好医院少之又少，所以才在发展南城的规划中，总是强调要建一些好医院。而“黑诊所”存在的地区，大多是边缘区域，或者是边缘人群居住和工作的区域。北京市的这次调研结果也显示，“黑诊所”分布图上，居住在这26个重点街道和乡镇的流动人口占当地总人口数的58.99%。

再次，从微观的角度来看，会涉及到医院的服务态度和服务水平。但是，在我看来这不是主要问题，尽管在调研中有些农民工对此有所反映。在这个层面上，最为重要的问题是，农民工看病的报销问题。以前没有医保，现在有了，是个好事，可是这个好事实现起来有些难。一方面，只有到正规医院就医才可能有各种单据，没有这些单据不可能报销。另一方面，即使有了这些单据，其报销程序依然复杂，而且我们现在都是个人先行垫付再行报销，涉及异地就医的就更复杂。况且，别说是农民工，就是一些白领，也搞不清楚报销比例等问题。这加剧了他们到医院看病的恐惧，害怕看完病无法报销，而自己又承受不起，索性到非常便宜的“黑诊所”，算起来比到大医院看病报销还划算。

因此，从三个方面的原因来看，我们需要反思的不仅是如何从可以解决的问题出发，比如公共卫生资源的更均衡分配、报销程序的简化等，更需要反思的是打击“黑诊所”能否给这些前去就医的人带来生存福利，因为这些去不起大医院而没有“黑诊所”可去的人，如何实现自己的健康保证？在此，我绝不是给“黑诊所”辩护，只是想说既然打击“黑诊所”是“以人民的健康为重”，就必须考虑打掉“黑诊所”之后，如何保证“人民的健康”？从这个角度讲，有没有可能像建国初期让乡村医生发挥作用一样，让某些具备一定医疗水平的“黑诊所”合法化，甚至可以像培训赤脚医生一样，对这些人也进行些必要的培训。从而，在公共卫生资源无法覆盖的时候，让其在政府监管之下服务于人民群众。即使从管理城市摊贩的经验来看，只是“打”是无法完成社会和谐的。所以，对于“黑诊所”，一方面，我们需要认识到问题及其原因；另一方面，也需要更新管理问题的方式及其理念。