将“全民医保”覆盖全国是个大问题

任孟山

7月1日起，北京47万城镇劳动年龄内无业居民及残疾人，开始享受大病医保待遇，其中低保、生活困难补助和重残人员可免费参保。北京市劳动部门表示，此举标志着北京市在全国率先实现了医疗保障制度全覆盖。

这是一个值得肯定的举措，是一个关乎民生的大问题。

一直以来，在我们的“双轨”社会中，因体制内和体制外的区别，同是公民的国人，在很多方面所能享受到的东西却不一样。医保也是如此，很久以来没有解决覆盖面较窄的问题，很多人由于各种原因而不能享受到这项权利。作为首善之区的北京，率先补足了历史欠帐，虽然为时不早，但毕竟是走在了全国前面，给其他城市做出了榜样。

而且，值得一提的是，在这项政策中，城镇无业居民的筹资标准为每人每年700元，个人缴纳600元，财政补助100元。6.1万享受城市低保和生活困难补助待遇的人员不用个人缴费，全由政府买单。城镇劳动年龄内残疾人员筹资标准为每人每年1400元，个人缴纳300元，财政补助1100元。这样的区别是必要的，也是符合社会事实的，那些本来生活窘迫的居民，根本没有财力支付。

相对于养老、生育、失业等保险，医保的意义更具有普遍性，因为它所保障的疾病问题，是每个人一生中随时都可能面对的问题。疾病这东西往往不期而至，谁都不能保证自己明天会像今天一样健康。除了那些巨富之人和大贵之人，个人财富面对大病之时会急剧缩水，即使有些病不是大病，但相对于个人的财富而言，本身就是大病，因为它的花费比例过大。这也是普遍存在的“因病致贫”的原因，有的人因为一场病情可能终生不能翻身。

显然，这样的问题会危害社会的稳定性。在没有保障的社会中，每个人都会生活在恐惧之下。而在现代社会的发展背景下，在面对疾病的时候，依赖个人资源的自我救济模式，往往有着非常大的局限。原因很简单，别人和你处在同样的境遇中，对你进行救济的时候，他者虽然能够为自己积累以后的求助资本，但却不能保证自己真的能够得到这些资本，这个风险常常使得很多人不可能尽全力相救。

这也就是为什么在很多国家，即使有着不同的缴费方式，也必须通过政府来进行医保组织工作。政府的公共性质，决定了政府需要照顾到所有的国民。但是，在我们的社会中，还没有达到顾及全民的程度，卫生资源的分配公平性一直为人所关注。2000年，世界卫生组织曾对191个国家的“卫生筹资与分配公平性”排序，中国处于倒数第四的位置。对于经济总量日强、国际声望日高的中国来说，这当然不能说不是一个很大的缺憾。

其实，当下的现实是，有些时候不是因为我们缺钱，而是因为我们的意识没有达到一定的高度，才导致医保制度设计中出现了一些问题，使得部分国民无法参与，甚至出现了本不该出现的“马太效应”。以医保为例，需要缴费的不仅是个人，还有单位，如果你有工作，自然不必担心；没有工作的人就麻烦了，因为他没有“单位”给缴费，在以前的制度设计中，失业者就成了没办法进行保险的局外人。

而一般意义上讲，有工作的人有收入，失业者没有收入，或者说收入很少。但结果却是，越是有工作的人越能受到保护，越是没有工作的人越不能受到保护。这其中的不合理性，现在看来好像一目了然，但我们很长时间以来就是如此。农村与城市相比也是如此，农民除了自救，没有其他办法。正在推行的农村合作医疗，在一定程度上弥补了这项缺陷，但还不够。

不仅如此，城市目前还面临着所谓“农民工”的问题。之所以用“所谓”二字，是因为“农民工”这个称呼有着很大的歧视性，是户籍制度强加给他们的身份界定，其实他们和其他工人一样干的是相同的工作。当然，由于历史遗留造成的困境，其解脱需要一定的时间，但我们的思维却应该跟上。包括北京在内的一些城市，已经出台了“外地农民工参加基本医疗保险暂行办法”等规定，但还有很多地方没有这方面的规定。

因此，在北京率先实现的医疗保障制度全覆盖，应该尽快走向全国，让基本的公共服务的阳光洒到每个国民身上。没有歧视，保障公平，是医保的基本理念中应该包含的准则；没有遗漏，全面覆盖，是医保的基本方向中应该包含的目标。党和政府越来越高度重视民生问题，而医保又是民生问题中的大问题，需要下大力气解决，需要有全民性的解决。