“老药新用”这个词，近年来常会遇见----无论是在大众媒体的医疗保健板块上，还是在专业期刊的文章中。书店里《老药新用》的专著有好多种，电子文库中 “老药新用大全”一类有好多版本。如何看待老药新用，本文来聊聊这个话题。

所谓老药新用，未见法定的说法。通常按字面来理解：所谓“老药”是指投放市场用于临床的时间较久，已为广大医务人员或社会人群所了解的药品；而“新用”则是说这些药品在临床实践过程中又发现了新的用途(适应症)。

举个著名的例子阿司匹林。作为老药，解热镇痛抗炎的阿司匹林至少是曾祖父级的，有上百年的应用。所谓新用，即预防血栓形成，“现用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成”，写进了阿司匹林的药品说明书。这个新的用途，是在阿司匹林上市80年以后，即上个世纪80多年后才成为医疗界的共识。

阿司匹林的这个新用途最早见诸的文献是在1952年美国的一个非著名的地方医学杂志。一个家庭医生在40年代发现，常服大量含阿司匹林的咀嚼糖的病人，手术后的伤口难以愈合。他联想到阿司匹林可能抗凝血，于是试着给他的健康的肥胖病人用作凝血的预防，几年间用了1400多例，没有一例病人出现冠状动脉的问题（本是胖子的多发病），随后发表了研究报告。但这个杂志的读者甚少，且因研究不够严谨而受到质疑。

以后很多科学家关注这个重要问题，进行了大量研究。特别是在上个世纪70年代揭示出阿司匹林的作用机制----抑制体内前列腺素的合成后（见博客：药物为何有效？--以阿司匹林为例   ），又发现与血栓形成密切有关的血栓素与前列腺素有共同的合成途径。在理论上合理的解释了阿司匹林为什么能抗血栓。大量的科学数据证明了阿司匹林可以预防心肌梗塞和脑血栓，成为阿司匹林的新用途（1998年美国写进了药品说明书），还出现了专为抗血栓作用制作的小剂型的肠溶衣片。到85 年，“一天一粒阿司匹林，预防二次心脏病”的专家说法经媒体广为传播，使好多人成了阿司匹林的粉丝。

为什么药物会有说明书外的用途呢？这是因为作为药物的物质，参与身体的生理病理机制会有方方面面的作用，只有当时的医学界认知并使用的作用才会写进药品说明书（经审批），哪些未被认识的作用，依然存在；有些可能在大量的医学实践（用药）中被发现，就可能开发成为新用途。基层的医生在大量频繁的用药中，和病人交流，细心的观察药物反应，常成为这些作用的发现者。

除阿司匹林外，还有好多药物在使用一定时期后发现了新用途。例如四环素作为抗细菌感染是写进说明书的用途，还有好多除抗菌外的用途在临床中被使用；其中在上个世纪70年代就有基层医生用四环素来治疗胃溃疡，有奇效。这个另类的四环素用法，直到后来发现胃中存有幽门螺杆菌，才使人恍然大悟：原来四环素通过杀灭感染的细菌而治好了胃病（以前一直认为强酸性的胃中没有细菌）。好多医疗实践都走在了理论的前头。

发现新用途，是值得庆贺的事。对于医生多了个药物使用，老药有相当的研究临床实践，人们又比较了解，容易得到，价格也温柔。但是，那些“老药新用” 的大部分都没有阿司匹林的幸运。即没有系统的研究，没有用法用量的规定，没能写进药品说明书，或其他权威著作。虽有文章发表，书籍汇总，但离应用有段距离，特别是现在的循证医学要求证据。不要看到文章多多，老药新用实际上难以被推广。看起来很美，但…。

为什么呐？药物要增加法定的新用途，即在说明书添加新适应症，属于新药注册；需要经过严格的评审（药监部门的职责）。于是，就得有厂家主动进行药学研究，提出相关的申请，批准后再进行新适应症的临床研究，才可能由食药监局按特定的新药要求审批。要历时数年，会耗费大量的经费和科研力量；厂家做事，自然要考虑回报。一个老药，已丧失了专利权，费老劲申报获准了新用途，同一品种的生产药厂会坐享其成，自己不一定得利。这种傻事，没有哪个厂家会干。就因这一条，相当多的老药新用，不能修成正果。

事实上药厂不是不关心老药新用。老药有新用途，使用量增加，销路更广，厂家自然偷着乐。还有另一种方式的关注，研究开发人员通常会密切注视相关信息，希望能得到启发，推出新的药物。药物发现史上，从抗过敏的老药异丙嗪的镇静作用，开发出了抗精神病的新药----氯丙嗪，以后一发不可收，成了三环类抗精神药物的源头；从磺胺老药（磺胺异丙基噻二唑）治疗伤寒时，导致低血糖的观察报道，开发出全新的磺胺类的口服降糖药，现在已发展成一个大家族的口服降糖药了（磺酰脲类口服降糖药：格列吡嗪、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等）。老药新用的萌芽，结出了全新药物的甜美之果。这给厂家带来了丰厚的回报，也推动了药物科学的发展，让病患医生有药可用，皆大欢喜。这可算老药新用的另一种归宿吧？

在临床实践中，老药新用可以归属为药物的非说明书用法的一种（即适应症）。这在我国尚没有法律规范，使用者是有顾忌的。不是药品说明书规定的适应症，理不直气不壮。文献的报道只代表作者的做法，药厂没有推荐，政府没有批准，出了问题怎么办？不按规矩出牌，病人有没有知情权？新用途的老药与特为该适应症的药物相比谁更优秀？等等。

在药学界和法律界早已有人提出了这类问题；广东省药学会还搞了一个“药品未注册用法专家共识”文件，试图解决这类问题。在以后的博文中，我再和大家聊聊这方面的内容。