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关于腰椎滑脱的几个问题探讨（摘录）
(2006-04-16 23:22:16)| 分类： 医学保健 |
Taillard将腰椎滑脱定义为“由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体同其椎弓根、横突和上关节突一向前滑移”。几十年来，随着对该病相关器械和技术的提高，在腰椎滑脱诊断和治疗方面有了很大进展，但仍存在各种不同的观点及争论。本文试就几个问题进行探讨。
一、脊柱滑脱的分类
众多作者提出了不同的分类系统，其中应用最广泛的是Wilrse提出的分类法：
Wiltse-Newman-Macnab分类法（1976）
发育不良型
病理型
Marcherli-Baitolozzi认为该分类有一定的局限性，它是建立在病因学、影像学混合标准的基础上，它也不能对所有病例做出准确的分类。为此他们1982年提出了新的分类法，并在1994年进行了修改完善。
Marchetli-Baitolozzi分类
发育性
获得性
创伤性
病理性
退行性
这一分类没有把峡部滑脱作为单独的一种类型，其中一部分峡部裂归为发育不良性滑脱，而其它部分则属于获得性滑脱。这两种分类都没有提及先天性滑脱这一名词。这是因为目前认为峡部并非脊柱先天性异常，这种缺陷在新生儿中并不存在，峡部裂没有先天性缺陷的解剖学证据和胚胎学解释。峡部裂是由于发育不良的骨骺在关节突的应力作用下分离形成的峡部缺损。
在滑脱严重程度的测量方面，国内目前多采用Meyerding分级系统，即四级分类法。这种分类法只能表明滑脱椎体的水平移位程度，此外还有Newman系统。
二、脊柱滑脱手术适应症和术式选择
绝大多数脊柱滑脱患者是可以通过保守治疗而治愈的。决定是否要手术主要根据患者的症状及脊柱滑脱的性质。其中应了解以下情况：（1）是高度发育不良还是低度发育不良性滑脱，即是水平滑脱还是伴有严重旋转；（2）椎根弓、峡部和临近关节突的质量；（3）患者年龄；（4）前突的角度和重力线位置；（5）滑脱程度；（6）椎间盘的状态和高度。本文重点讨论退行性脊柱滑脱峡部裂性脊柱滑脱的手术治疗。
退行性脊柱滑脱
许多学者认为椎间盘退变引起的前韧带松弛是导致退行性脊椎滑脱的主要原因。继发的小关节肥大和黄韧带肥厚以阻止椎体进一步滑脱。椎后结构的上述变化导致了椎管狭窄。最常见于L4-5节段，其次是L3-4，最后是L5-SI，部分患者也可能出现多节段退行性脊椎滑脱。
保守治疗：轻中度腰痛及跛行症状不严重者可采取保守治疗。
单纯减压：原则上单纯导致术后椎间不稳，但在下列情况可考虑使用。
（1）男性患者椎体一般相对稳定，尤其是椎体前方有较多骨赘者，已具有了自身稳定的解剖特点。
减压融合术：
（1）前路减压椎间植骨融合术：适用于腰痛严重或伴有轻度坐骨神经痛的患者，该手术最大优点是植骨充分，融合率高。尽管前路手术有损伤较大、椎管内减压不彻底，可能影响植物神经功能等缺点，只要适应选择得当，仍不失为一种可供选择的方法。
（2）半椎板减压棘突间和对侧椎板融合术：适用于对单侧严重下肢放射痛的滑脱，该方法减压充分融合率高，本方法缺点是融合节段较长，需融合脱位椎体与上下各一椎体，卧床时间较长。
（3）后路减压短节段内固定椎间或后外侧融合：适用于双侧严重椎间隙管狭窄，行全椎板减压后，安放椎弓根内固定器械，并行椎间或横突间融合。该方法疗效可靠，可早期功能活动，但手术操作相对复杂，须一定的临床经验。
峡部裂性脊柱脊脱
1、单节段复位固定及双侧峡部融合术：该手术直接修复峡部裂不造成骨组织缺损，也不影响相邻椎间盘是较理想的一种手术，据苏州医学院报告效果良好，该方法适用于青壮年0-1度滑脱并伴有严重腰痛者，对以下肢疼痛为主诉的患者，本法不宜采用。
2、前路减压椎体间融合：适用于Ⅱ度以内的滑脱，对单纯腰痛或伴有轻度坐骨神经痛的患者，可在融合的同时达到减压目的。
3、半侧椎板减压棘突间及对侧椎板融合：适用于Ⅱ度以内滑脱并伴有单侧坐骨神经痛的患者。
4、全椎板减压短节段内固定椎间或横突间植骨：适用于Ⅱ度以内滑脱并伴有双侧坐骨神经痛患者。
5、全椎间板减压、复位、内固定椎间或横突间植骨：适用于重症滑脱患者（大于33%的滑脱），在减压后安置椎弓根复位固定器械，将滑脱椎体复位。
6、滑脱椎体切除相邻椎体短切段内固定融合术：适用于Ⅳ度极严重的脊椎滑脱。先从前路切除滑脱椎体，再从后路行脱位椎体上下邻近椎体的内固定及融合手术。
三、几点建议
（二）掌握治疗的基本原则正确应用新技术、新器械：目前国内外有关腰椎滑脱的器械很多，这些器械应用新材料、新工艺具有其各自的特点，在众多的新器械面前，使用者应明确腰椎滑脱手术的基本目的和原则。在某种意义上减压以后滑脱椎体的融合是腰椎滑脱治疗的最终目的。有些医生过分追求采用新器械，却忽略了这一基本问题，导致手术失败。
（三）关于椎间融合器的应用：椎间融合器是近年来国内外流行的一种椎间融合器械，其具有操作规范，在融合椎体的同时可撑开椎间隙并早期负重的优点，由于其不须另外取骨，减少了手术创伤，但也有并发症的报道。本文讨论的各种前路和后路椎体间骨融合的方法均可用椎间融合器械所代替。但在使用中必须规范，注意长期随访，以确定其远期疗效。
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