半椎板切除术治疗犬胸腰椎间盘脱出症40例

姚海峰  兽医外科博士

     犬椎间盘脱出症或突出症是国内小动物临床常见疾病，轻症者可导致疼痛、肢体运动障碍；重症者可导致犬瘫痪、肌肉萎缩、膀胱麻痹，并且很多案例反复发作，用保守治疗方法难以控制和改善，甚至错失最佳手术治疗时机。自2006年4月至2012年5月，笔者采用神经学检查、X线平片及脊髓神经造影做病变部位定位，同时采用半椎板切除术治疗椎间盘脱出的案例共计40例；其中通过X线平片定位与脊髓造影定位一致率为30%(12/40),脊髓造影定位与手术探查结果吻合率为97.5%（39/40）。总体术后康复率为82.5%（33/40），其中神经损伤3级患犬16例，术后康复率为100%（16/16）；神经损伤4级的案例21例，术后康复率为81%（17/21 ）；神经损伤5级案例3例，术后康复率为0%。手术治疗犬椎间盘脱出症的案例分析在国内尚未见报道，现报道如下。

1 病例情况

40个后肢瘫痪案例均为笔者临床收治，并通过神经学诊断分级，X线平片及脊髓造影定位，经半椎板切除术确诊为Hansen I 型椎间盘脱出症。Hasen II型突出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、胸腰椎以外部位及其它类型的脊髓病变未列入其中。平均年龄5.9岁，年龄从2-12岁不等。公犬和母犬的比率为23:17。神经损伤分级： 3级16例，4级共21例， 5级3例。平均发病时间为10.6d（范围0.5-30d）。

 表1.病例情况

2 诊断和治疗

    椎间盘脱出症主要依据发病过程、症状、犬品种、年龄等信息，并根据神经学检查结果、X线平片和脊髓造影做出诊断和定位。

2.1 神经学检查

    通过神经学检查可初步判断病变部位并对动物神经受损程度进行分级。

       神经损伤分级标准如下：

1级	仅仅疼痛，走路步态基本正常
2级	麻痹，腿软，但是还能够走路；
3级	麻痹，不能走路，出现轻瘫；
4级	严重瘫痪，可出现大小便失禁；腿有知觉
5级	严重瘫痪，无深部痛觉。

2.2 影像学检查结果

判断椎间盘脱出的影像学依据是：

（1）X线平片：a椎间隙变窄；b椎间孔不清，有云雾状高密度物质等，见图1。

（2）脊髓造影：a脊髓造影线上抬，见图2；b造影线缺失或不连续；c造影线向一侧偏移，见图3；d神经造影影线变窄或是变宽等。

 图1.X线平片，示椎间隙狭窄椎间孔内高密度物质

 图2.脊髓造影，示L1/T13处脊髓神经外占位性病变

 图3.脊髓造影，示L1/L2 处脊髓神经外占位性病变，造影线右移。

2.3 治疗

    本文中40例椎间盘脱出症治疗方法均采用半椎板切除术，术后采用抗感染、注射或是口服营养神经药物、镇痛、按摩后驱肌肉等方法促进恢复。

    根据X线平片及脊髓造影结果确定半椎板切除部位。与背正中线平行，偏离1cm的位置处一次性切开皮肤和皮下组织。在皮下脂肪与腰背部筋膜间用手术剪向两侧锐性分离皮下脂肪分离每一个棘突上附着的腰多裂肌，然后使用骨膜剥离子将其从椎板上向外钝性分离至小关节突。在发病椎间盘部位前后依次分离1-2个关节突，并将关节突附近组织从骨组织上完全分离，以充分显露关节突。使用咬骨钳切除发病部位关节突后，使用高速电钻或是气钻在原关节突部位进行打磨做半椎板切除术，见图4。切除椎板后，可显露脊髓神经，可进行取出椎间盘突出物、探查脊髓神经、神经外膜切开等操作，见图5。主手术完毕后，冲洗伤口，去除血凝块及骨碎片等组织，复位腰部肌群，结节缝合腰背部筋膜，创口内设置密闭式引流管。皮下组织及皮肤常规闭合。

    为预防邻近椎间盘出现椎间盘突出等病症，在施行发病部位半椎板切除术时，可以同时在邻近椎间盘处施行预防手术——椎间盘开窗术。

 图4.半椎板切除术中，显露椎间盘突出物。明显看到神经被突出物顶向背侧。


图5.半椎板切除术中，示取出大量的显露椎间盘突出物。

 图6.半椎板切除术完成后，显露脊髓和脊神经根。

3.小结

    神经损伤越严重，术后康复率越低。据Davies和Sharp于1983年报道了保守治疗的恢复情况：神经功能3级损伤的案例通过保守治疗的恢复率可达到84%；4级损伤的案例，恢复率可达到81%；而5级损伤的恢复率只有7%。而据另外更多的关于脊髓减压手术治疗椎间盘疾病的报道3级、4级及5级损伤的恢复率分别为93%，95%及64%。本文40个案例总体术后康复率为82.5%（33/40），其中3级术后康复率为100%； 4级术后康复率为81%； 5级术后康复率为0%。本文中的案例平均发病时间为10.6d（范围0.5-30d），本实验中发病≤3d的案例，共计23例，术后康复率为95.6%；发病≥4d的案例共计17例，术后康复率为64.7%(11/17)；Davis 和Brown在2002年报道了112个胸腰椎间盘手术的案例，其中61%的犬无运动功能，总体发病至手术的平均时间为17.5h（范围：1-118h），其总体恢复率为96%。因此笔者认为发病至手术的时间间隔对于预后是否良好是决定性因素。大量研究表明，脊髓损伤后数小时至数天内，原发性损伤启动一系列细胞和分子水平的生化级联反应，包括自由基、炎性介质的产生，导致脊髓神经组织水肿、缺血、神经细胞死亡、轴突脱髓鞘等继发性损伤，初始病变的程度逐渐加重、范围持续扩大，功能障碍的严重程度和范围也随之发展。因此，椎间盘脱出后损伤脊髓神经的最终结局不但取决于原发性椎间盘脱出的机械作用影响，更与继发性损伤的发展程度有关。继发性损伤是在细胞和分子水平上发生的主动调控过程，具有可逆转及可调控性，从而为减轻脊髓损伤造成的损害提供了宝贵机会。近年来研究发现脊髓损伤后，广泛存在着神经元和胶质细胞的凋亡，可见细胞凋亡在脊髓继发性损伤中发挥着重要作用，因此减少细胞凋亡在脊髓继发性损伤干预中有着重要意义。椎间盘脱出后，不同程度的造成急性脊髓损伤，脊髓灰质在伤后6h 发生坏死， 白质在伤后8-12h 发生坏死。因此，脊髓损伤4级以上（包括4级）的严重案例，越早施行手术干预，去除机械压迫、消除水肿、减压，康复率必定越高。而3级以下的案例，由于神经受损程度不大，水肿和机械压迫有限，因此个别案例即便是拖延较长时间，其术后恢复情况仍比较乐观。

    从手术中取出的椎间盘突出物形态来看，一般量比较大，并且比较坚硬（见图5），突出物周围还有血肿。像这种情况，可以想象简单的通过药物治疗或是针灸，肯定是无法让这些突出物吸收和消散。因此针对此类案例手术是最佳的选择。否则可因盲目和不当的治疗而错失最佳时机而造成脊髓不可逆性坏死。更有甚者，不经造影、脑脊液分析等检测手段就诊断为脊髓炎、多神经炎、缺钙等等，更是贻误病情，甚至治疗不当造成动物死亡。

    总之，采用脊髓造影技术定位配合半椎板切除术治疗神经损伤分级3级（包括以上3级）的椎间盘突出案例，越早实施手术，恢复率越高。事实证明半椎板切除术是一种疗效确实，安全有效的方法。