曙光闲话
                   农村公共卫生请自茅房始
                                                                                 张曙光

    若干年前，笔者偶然一个机会到河北磁县采访，在县文物馆看到了北魏茹茹公主墓的出土文物，里面有很多陶制殉葬品，其中给我印象最深刻的是一个陶制厕所的模型，令我惊奇的不是其豪华，而是其简陋，一个公主的厕所竟与现在农村简陋的茅房毫无二致。而从另一方面说，中国农村的厕所两千多年来竟然没有变化，只不过用砖头垒个圈，或是用秸秆围个圈，两千多年来毫无改进。当然这种习惯并非是农民的“专利”，当时中国的王公贵族们也是如此。如世界上最大的宫殿建筑群故宫极尽豪华奢侈之能事，但紫禁城里竟然没有厕所，皇亲国戚方便时也不过是以恭桶解决。《红楼梦》中的贾宝玉虽然天资聪慧，锦衣玉食，但却经常在大观园里随处方便。
    说到这里，千万不要以为此种不雅之举只是中国人的陋习，欧洲人在中世纪时也大抵如此，甚至还不如当时中国人的卫生习惯。如当时欧洲很多城市已经有了居民楼房，但是里面没有厕所，马桶常常直接从楼上窗户上往外倾倒，路人如躲闪不及则大粪淋身。就是王公贵族也常在宫殿门后便溺，最尊贵的公主只不过是在城堡内墙上砌个座，直接方便到城下而已。所以说到厕所问题，无贵无贱，不分中外，都有一个发展过程，区别就是一个文明发展程度。所以有的专家在考察一个城市的现代化水平，常常将家庭拥有的抽水马桶作为一个重要指标。
    再说中国的农村公共卫生建设，千头万绪，既有资金的问题，也有体制的问题，更有生活习惯的问题，甚至还有生产方式的问题。党和政府要搞新农村建设，农村的公共卫生应该是最为重要的一环，而从目前的情况看，农村的公共卫生建设并不乐观。
    据报道，2008年1月8日在成都召开的第三届公共服务评价国际研讨会上发布的《2007年零点中国公共服务公众评价指数报告》表明：2007年，农村公共卫生预防控制方面尤显薄弱，连续两年得分最低。调查结果显示，我国公共卫生服务的总体评价为66.1分，公众评价偏低。具体来看，在公共卫生服务三个方面的评价中，预防控制的得分连续两年维持较低水平，得到居民的认可度最低，并且相对于2006年下降幅度较大（2006年：68.8分；2007年：64.2分）。不论是对公共卫生总体的评价，还是对公共卫生预防控制的评价，农村居民的评价均较大幅度低于城镇居民。城镇居民对公共卫生的总体评价水平为69.8分，农村居民的评价仅为63.9分；在预防控制方面，城镇居民的评价为67.7分，农村居民的评价仅为62.2分，分差均在5分以上。
    因此，要提高农村公共卫生水平，从何处着手是一个关键。提得标准太高太多做不到，也不见得符合实际需要，标准低了少了也没效果。而改进农村厕所是一个很好的切入点。一是标准不高，绝大多数农村家庭能够做到；二是效果明显，对防控疾病有直接作用；三是效果综合，既能改善农村居民的居住条件，也可促进农民卫生习惯的提高；四是作用长远，厕所改善了，其他标准也就会相应提高，居住环境、生产环境都会随之改善；五是有利于循环经济的形成。如大力推广沼气池式的厕所，节能环保，循环利用，还可节省农田对化肥的依赖。何乐而不为？
    所以，新农村，请自茅房始。
                                                             （作者为《中国经营报》副总编辑）

资   料
                           EV71与手足口病

    EV71 (Human enterovirus 71)人类肠病毒71型最早于1969年～1970年间在美国加利福尼亚州被发现，是1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来的。肠病毒在病毒学上的分类是属于微小病毒科（picornaviriade）中的肠病毒群（enterovirus）。EV 71为目前肠病毒群中最晚发现的病毒，其感染性强且致病率高，尤其是神经系统方面的并发症。
    有舆论认为引起人类手足口症（hand - foot and mouth disease；HFMD）主要是由于对感染口蹄疫的病死牲畜做掩埋时处理不当，因而污染环境导致病毒反扑所致。口蹄疫病毒（多感染偶蹄动物）与肠病毒一样同属于微小病毒科（picornaviriade）。事实上，肠病毒与口蹄疫病毒虽然属于同一病毒科但却是截然不同的两种病毒，故此二者的致病机制并无直接相关性。但不可否认，当年人类处理病死牲畜的方式的确对生态环境造成了相当大的冲击。
    由于EV 71对于中枢神经系统有极高的感染性，故临床上出现之症状包括手足口症、脑炎、无菌性脑膜炎、泡疹性咽峡炎、急性出血性结膜炎、头痛、发烧及呕吐等，而其中以手足口症及泡疹性咽峡炎最为常见。一般而言，感染肠病毒多为无症状（约50％～80％）或出现轻微类似感冒的症状，病人会自然痊愈而产生抗体，但因感染肠病毒且转成重症之患者却有极高的几率死于心肺衰竭及广泛性的脑干伤害，实不容小觑。
    肠病毒的流行与季节转换、环境变异有着极大的关联性，肠病毒只在夏季及初秋流行，每年6～9月为高峰期，气温过低的地区并不利于肠病毒生存。

专家在线

国家对农村卫生事业的投入被浪费
访新医改政策研究者、北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授

    《中国经营报》：我们通过对首先爆发手足口病疫情的阜阳农村地区的调查发现，所谓的农村卫生防疫体系实际上并没有真正建立起来，乡镇卫生院和村卫生室既要自主经营一般医疗服务，又要负责公共卫生防疫工作，而他们普遍动力不足，你对这一现象怎么评价？
    刘国恩：你所说的情况我倒不吃惊，农村的缺医少药，表现出来就是这个样子。主要是因为责权划分不清。乡村医生以及乡镇卫生院是要承担公共卫生还是一般医疗，还是应该同时承担，怎么承担，一直没有界定清楚。
    另外一个问题是资源配置明显不足。农村的青壮年都去城里打工了，剩下的都是老弱病残，创收能力几乎没有，靠着儿女打工寄回的钱生活，再拿出一部分很有限的钱来支付医疗费用。所以要靠农民自己来投资乡村医疗是不可能的。
    这就需要资源的社会配置渠道。而我国从过去计划经济时代到现在，都是靠政府财政划拨的方式解决这一问题，可是这种方法我们缺乏有效的追溯手段，而且没有一个长效机制来决定财政到底应该拿出多少钱来，卫生部、卫生厅、卫生局大家都不知道。这种以事业经费的形式把资金拨付到机构去的方式，只能是一个软约束，而不是硬约束。所以一旦经费吃紧的话，首当其冲就把农村卫生的部分牺牲掉了。因为卫生厅、卫生局以及其所属的医疗机构，有它没它好像都能生存。
    这种“补供方”的方式使得人们没法过问和追溯资源配置的情况，一是没兴趣，二是没能力，因为那是政府管的事。而等到有限的资源到达中国最广大的农村时已经少得可怜。所以资源的配置方法需要改变，不然我们永远无法把资源合理、有效地补充到中国最大的基础农村地区。
    《中国经营报》：你所说的“责权不清”具体表现是什么？有没有解决方案？
    刘国恩：一般医疗和公共卫生是两个不同的领域。
    农村医疗领域中既应有政府开设的公立医院，也应有愿意在农村环境下生活、行医的个人开设的诊所。以前我们不太鼓励个人行医，更不会给予财政上的支持，让他们完成政府无力完成的医疗工作。其实政府应该考虑如何规范引导他们，帮他们在技术上提高，甚至在财政上支持，尤其在边远的乡村。应该用发挥社会资源、民间资源的思路来解决农村医疗长效机制问题。
    而在公共卫生方面，政府应该主管。因为公共卫生事件平时很少发生，而一旦出现之后，有限的个人力量又无法解决。所以，如果民间开设公共卫生商业经营机构，肯定会“饿死”。预防性的医疗、健康行为、健康教育等工作注定是要赔钱的，所以需要国家财政拿出钱来，承担起公共卫生的责任。
    如果能够把公共卫生和一般医疗很好的分开界定的话，政府就能够把目前耗在不死不活的基本医疗机构上的钱节省出来办好公共卫生事业。这样做分工明确，定位明确，责任追溯起来也方便。既发挥了民间资本的作用，又把政府的资源集中在公共卫生方面，双方的关系就容易理顺，比以前的“一把抓”要更加有效。
    《中国经营报》：应采取什么样的卫生资源配置机制？我国现行的机制为什么显得效果不佳？
    刘国恩：搞新型农村合作医疗（简称新农合）之前，国家对农村卫生事业的投入和划拨一直没有断过，可为什么到农村就没钱了呢，就是因为都被浪费掉了，这中间的交易成本是很高的，这个从上而下层层划拨的体系太庞大，太复杂，无法追踪与监督。卫生部一位退休的副部长说过，不到10%的人用了90%的资源。资源配置缺乏有效的机制，下面基层的人数最多，但其影响资源配置的力量却是最薄弱的，声音很难传递上去。
    中国正在转型，在卫生资源配置方面也应该转型。从计划性的配置方式向另一种资源配置方式转变。目前我们提出的方案是，按照民众的需要，根据国民的人口，通过基本医疗保障的机制来完成资源配置。如果国家能够把加大的投入直接投到以每一个农民为基本单位的基本医疗保险基金里面，也就是新农合基金里面去，这样追踪起来就会很容易。
    有了这样一个强大的农村医疗保险基金，国家对农民健康的投入就变为看得见摸得着了。这样就可以防止资源被糊里糊涂的浪费掉。政府增加对乡村卫生机构的投入的同时，更重要的是建立“补需方”的资源配置方式，使得老百姓有能力参与资源配置过程，对卫生医疗机构的经营也会产生良性激励，服务好的机构所得到的资源配置就会越多，乡村医生的经营也会摆脱现在的艰难状态。这是一种有效且公平的配置方式。
现在国家财政对每个农民直接补助几十块钱之后，乡镇卫生院生存状况马上就比以前好多了，这就是明证。
    《中国经营报》：你认为中国的公共卫生体系应该如何设置？
    刘国恩：SARS是多少年才来一次的。卫生部门平时可以养着有限的机构和人员做健康教育、传染病防治等工作。等到突发公共卫生事件时，除了卫生部门自己要倾巢出动外，同时还可以充分利用民间机构的力量。
    当有突发公共卫生事件时，卫生机构可以请公立医疗机构和私立医疗机构共同参与，购买他们的服务。不过要体现资源配置的公平性，以同等价格购买服务。                      本报记者李宾采访整理

资  料
                       新型农村合作医疗

    从2002年10月开始，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资标准在不到6年的时间内，先后作了两次大的调整，这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。
    试点伊始，人平基金标准25元。其中，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元补助，地方财政相应配套补助10元，农民个人交纳5元。从2006年起，人平基金标准增加到50元。其中，中央财政对中西部地区参加合作医疗的农民补助20元，地方财政配套补助20元，农民个人交纳10元，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县（市）纳入中央财政补助范围；2008年，国务院决定将人平基金标准提高到100元。其中，中央财政对参加合作医疗的农民补助提高到40元，地方财政配套补助40元，农民个人交纳20元。
    统计表明，截至2007年底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达到2448个，占全国县(市、区)总数的85.5%，参加农民达到7.26亿人，参合率达到86%，提前一年实现了国务院确定的年度发展目标，全国已有20个省份实现了新农合全覆盖。
    阶段工作目标确定为：至2005年覆盖率达到50%，至2008年覆盖率达到80%，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。

记者手记
                        行政动员之后

    让刘玉峰宽慰的是，除了不幸死去的张曼丽之外，他所负责的几个自然村的孩子再没有出现过一例手足口病。当然，代价是他从4月底开始就没怎么休息过，况且也不知道这样的日子会持续到什么时候为止。这位阜南县中岗镇尧湾村的乡村医生为阜阳市的手足口病防治付出了自己的艰辛和劳累。
    同样劳累的，还有其他的各级医疗机构的工作人员、村干部以及各级政府的领导。为了防治EV71病毒，阜阳市动员了几乎所有相关的行政力量，医务人员就不用提了，6000多个村庄，单单每个村子两个驻村干部，就需要动员12000人。文件、精神的传达，相关的业务培训，再加上掀起高潮的“爱国卫生运动”，参与的人数已经难以统计。
    当然，按照官方的语言，这场战斗是在4月23日，国家卫生部的专家确定了EV71病毒之后打响的，之前阜阳政府的不知所措或者不动声色曾引起国民的普遍质疑。
    因为代价是二十几个活生生的小生命，所以“亡羊补牢”这个词用在此处似乎并不合适，但同样不能否认，现在阜阳市的手足口病疫情已经得到了有效的缓解。在这套依靠行政力量集合的防治系统运转起来之后，立即显示出其卓越的有效性。
    5月9日的时候，记者曾偶遇来到阜阳市郊区王店镇卫生院视察的阜阳市领导，在向镇党委书记了解了相关防治情况之后，一行人驱车去往王店镇某村，看望一户有被感染儿童刚刚治愈出院的人家。追随而至的记者发现，在村长的组织下，十几个村民正在村口打扫泥泞的道路，不远处停放着那三辆前来视察者的轿车。道路的左侧是一片被水藻染得绿莹莹的池塘，看得出来，村民们不知如何应对这种场面，但卫生又必须打扫，所以他们只得把地上的枯枝败叶扫到池塘边上。让人不禁心生疑问，难道这就是“爱国卫生运动？”不过这却能反映出政府行政动员的力量。
    当天的那户村民一上午接待了三拨客人，除了市领导之外，还有随后来回访的两位驻村干部，当然还有记者。孩子的父亲和奶奶真诚的连连表达着他们的感激。
    现在，这一机制仍在运转，各级政府、医疗机构迅速组建的防控技术指挥部依然忙碌，在6月6日晚召开的手足口病（ＥＶ７１感染）防治工作汇报会上，阜阳市委副书记、市长、市防治工作指挥部指挥长孙云飞强调：“要克服松懈麻痹思想，继续发扬不畏困难、连续作战作风，牢固树立打持久战、打硬仗的思想，坚持不懈地做好疫病防治工作……做到各级防治组织不能散，各项工作力度不能降，各种防治措施不能减，确保疫病防治工作扎实有效开展。”
    但是一个仍未解决深层激励难题的公共卫生防疫体系，固然可以依靠行政力量高效运转，但在一切恢复常态之后，我们该做的似乎还有更多。

延伸阅读
                   四川防疫对阜阳的启示

    媒体从今年4月底开始对“阜阳病毒”事件铺天盖地的报道，因四川“5·12”汶川大地震而转向。然而记者在地震灾区发现，制造了数万人以及数十万头牲畜遗体的大灾难发生之后，却并没有出现令人们紧张的大瘟疫流行，这似乎与阜阳农村因卫生工作疏漏而酿成的惨祸形成某种鲜明对照。
    据卫生部办公厅副主任毛群安介绍，此次四川震灾，卫生部紧急调动了全国的人力和物力，累计有139642名医疗卫生人员参加了救护工作。卫生防疫人员覆盖到灾区每一个县、乡、村。尤其是在最基层的农村，都有1到3名防疫人员，而在县、乡两级都配备了相应的专家指导防疫工作。

行政之手在灾后防疫中凸现了强大作用。
    记者曾在5月27日下午于四川绵竹一个容纳3000受灾群众的安置点，采访负责医疗工作的绵竹市中医医院五官科主任赵学章，他告诉记者在受灾群众中没有出现传染病流行，只是因帐篷内铺的麻袋片刺激皮肤，一部分受灾群众出现了湿疹。
    第二天一早，当记者来到四川省卫生厅和相关领导提及上述情况时，令记者吃惊的是，卫生厅已经获悉这一情况并迅速采取了应对的行动：“治疗湿疹的皮肤病药品已经都在路上了，今天上午绵竹的医疗点就可以领到充足的药品。另外，对于铺地麻袋的卫生问题，我们已经开始研究替代物品了。”相关领导说。
    原来，灾区每个基层医疗点在每天下午3点前都会向当地医疗卫生指挥中心例行汇报当天的接诊情况，指挥中心汇总后会在下午6点左右汇报给省卫生厅。省卫生厅会连夜开会研究分析当天情况，同时协调、调配相关人员和物资，第二天一早就付诸实行。

政府工作效率之高、速度之快，令人欣慰。
    正是依靠这样的人力投入方式和组织管理模式，政府部门做到了大灾之后无大疫。
    这不禁令人联想，如果阜阳当地政府当初也花费相当大的气力，建立严防死守似的疾控队伍，行之有效的农村卫生医疗体系，以及沟通及时的信息通报管理机制……那么，还会出现23个小生命一个接一个因“阜阳病毒”离开人世的惨剧吗？
    来自安徽省政府6月10日的消息，安徽省赴四川抗震救灾卫生监督工作队在四川茂县完成救灾抢险任务后，向当地县委及政府提出建议：强化对基层卫生防保员和乡村任用的专、兼职卫生防疫员的培训，提高他们的专业技能，切实担负起基层卫生防疫工作的重任，同时应加强对基层卫生防保员和任用的专、兼职卫生防疫员的监督、考核、评估、奖惩，明确界定他们的职责、任务，确保灾后各项卫生防疫措施能够贯彻落实。
    或许，这是安徽省的疾控专家们经历了“阜阳病毒”事件后的经验之谈吧。但不知，安徽阜阳当初是否接到过同样的建议并实施了这些建议没有？
    我们希望，阜阳在恢复常态后，依靠完善的机制和体制来保障人民的健康和安全，而非仅仅是应急状态下的行政力量。                                                                       （孙晨）