案例摘要: 患者，李某，女性，22岁，大学生。

主诉：笔仙游戏后出现行为怪异，乱语14个小时。

现病史：昨天晚上10点李某和同一宿舍的同学在玩“笔仙”的游戏，李某是第一次玩，非常投入地寻问自己的感情问题，玩了一个多小时时，其中的一个女同学告诉大家，如果到了12点笔仙还不停止的话，他就是上了某人的身体。这时李某就反复听到别的男子的声音（某个心仪的男同学），在不停地呼唤她，并表示对她的爱意，而且她也真真切切地“见到”此人，她心仪的男友，此时她的双手摆成笔的样子，在头顶上不停地转动，同学看见了，抱住她的双手，她的头做笔在转动，把她的头和手抱住，她的脚在转动，停不下来，说是笔仙叫的，自己无法控制得住。她还说只要见到心仪的男友，她愿意这样一直下去。这样一个晚上不睡觉，一直转个不停。第二天，老师见她不上课，而且行为怪异，叫家人带她看病。在第二天的中午11点半她被带到医院心理科，医生做检查时要求她手不动时，自行头动脚动，听到的和见到的都和笔仙有关。意识朦胧状，自知力差，认为自己就是笔仙，能预知未来的许多事情。说话期间她妈妈抱着她痛哭流涕，相信迷信的妈妈说她女儿的声音、动作变成了另外一个人，认为女儿的灵魂被阴间某个人勾引走了，成了阴间某个人，听得我们毛骨悚然，为进一步明确诊断和治疗，收入院观察。发病后，无发热，无抽搐，无大小便失禁。

既往史：近期无发热、关节疼痛史以及无皮肤皮疹史。

个人史：平时性格外向，人际关系好。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母非血缘婚。否认两系三代有癫痫，精神发育迟滞，痴呆以及精神失常者。

体格检查：T：36.80C，P80次/分，R20次/分，BP133/80mmHg，内科检查未见异常。

精神检查：神志朦胧，表情时而平淡，时而激动容易发怒，行为躁动不安，经常转动身体和双手，姿势怪异，有时自语，有时叫喊，有幻听和幻视，过分追求心仪的男孩，妄想从“笔仙”中寻求答案。无自知力。

案例分析：患者，在读大学二年级学生，在玩“笔仙”出现精神症状，主要临床表现为在心因的影响下，出现附体体验。有片断的幻觉、妄想及自笑，表情平淡。病前性格开朗，好表现自己。

    CCMD-2-R中关于癔症描述为，癔症主要表现为分离症状和转换症状两种。“分离”反映对过去经历与当今环境和自我身份的认识完全或部分不相符。

    生活事件或处境引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这种躯体症状便被称为转换症状。转换症状的确诊必须排除脑器质性病变。

    本病例的临床表现为意识障碍，对人物及地点不能正确辨认，对异常行为不能回忆或只能部分回忆。癔症性发作时，表现为突然大哭或大笑，身份识别障碍和附体反应。根据以上表现，此病例符合癔症诊断，就其表现进一步分析发现，此病人存在片断幻觉、妄想及自笑、表情平淡、冲动打人等精神病症状。在症状出现后，经针剂治疗或劝说后，很快平静下来，一般不超过1天，以上表现符合癔症的临床特点，10年来多次发作，发作间歇期表现如正常人。

    精神医学认为：精神刺激为癔症发病的主要原因，尤其当遭遇重大生活事件后，病人常难以控制，而癔症发作常有助于病人逃避不愉快处境，并得到别人的支持和补偿，即所谓“继发受益”，但病人对此却常常否认。癔症病人症状反复发作后，可在无明显诱因下，受暗示或自我回想创伤经历而诱发，特殊性格素质在发病中有重要作用。癔症临床表现极为多样化，几乎可模仿一切躯体肢体不自主运动、精神症状，但一般认为，典型癔症患者的人格特点多为情感丰富，暗示性强，以自我为中心，并善于模仿及富于幻想等。本例病人具备了上述人格特点。

诊断：癔症性附体障碍。

    鉴别诊断：急性应激反应：急性应激反应虽有明显、强烈的精神刺激，但病人病前无突出的癔症性格，精神刺激消除、环境改变后，症状可获得缓解或消失。本病人首次发病，常在无明显诱因，仅在暗示或自我暗示的情况下发病，且以意识状态改变、情感爆发、附体体验等为主要临床表现。

    治疗：一般认为癔症属于神经症的一种，有的学者认为该病介于神经症与精神病之间，可以用心理治疗为主，在短期内辅于适当的药物治疗。但本病人病情发作时处于意识朦胧状态，心理治疗难于奏效，且有精神症状，故治疗分以下两步。

（1） 抗精神药物治疗：病人入院时呈兴奋状态，且无重大躯体疾病，给予其氟哌啶醇每日10mg，肌肉注射，安定10mg 静脉推注，逐渐将氟哌啶醇和安定撤除后，给小剂量奋乃静（4mg/d口服）。

（2） 心理治疗：本疗法是使病人在无拘无束的会谈中领悟到心理障碍的症结，并逐渐改变其行为模式，从而达到治疗的目的。

本例病人经治疗后，意识已恢复清晰，对心理治疗合作，通过帮助病人展开自由联想，然后进行解释，使病人学会面对现实，以更有效的方式处理感情问题。

    预后：病人为女性， 22岁首次发病，急性起病，发作后社会功能良好，病前性格开朗，估计预后较好。但自我暗示性强，易复发。

CCMD-3癔症诊断标准

癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。

【症状标准】

(1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：①癔症性遗忘；②癔症性漫游；③癔症性多重人格；④癔症性精神病；⑤癔症性运动和感觉障碍；⑥其他癔症形式；

(2)没有可解释上述症状的躯体疾病。

【严重标准】社会功能受损。

【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。

【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。

【说明】

(1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；

(2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。

癔症性附体障碍
符合癔症性精神病的诊断标准和以神怪或死者的亡灵等附体的自我身份识别障碍为主，因此取代了自己的身份，可达妄想程度。

与文化相关的癔症性附体障碍（与文化相关的癔症性附体障碍）
是一种在浓重的宗教或迷信背景下，由明显心理社会因素作为发病诱因的与文化相关的癔症。临床表现以神鬼、灵魂附体为主，病人常有癔症性格，有的已有过癔症发作史。应排除由巫师、巫医等通过祈祷、祭奠等仪式活动，自我诱导出现的附体状态。
【诊断标准】
(1)符合癔症性附体障碍的诊断标准和症状的产生及内容都与作为诱因的心因和宗教迷信有关，可达妄想程度，伴有情感爆发、哭笑无常、暗示性明显增高，或癔症性双重人格或多重人格等癔症症状；

(2)有部分的或完全的选择性遗忘，可伴有虚构；
(3)症状突然发生和中止，持续时间短暂。

作者：邹晓波 陈光敏  出处：广东医学院附属医院心理科