摘要：本文通过对一例男性强迫性神经症求助者的咨询案例报告，讲述了强迫性神经症的临床表现、诊断、鉴别诊断、咨询方案及运用认知疗法、森田疗法和行为疗法技术，使求助者症状减轻的过程，案例报告中还对强迫性神经症的咨询目标和咨询阶段划分以及效果评估的有关问题进行了深入探讨。

关键词：心理咨询  强迫症  行为疗法

一、一般资料
    王某，男，22岁，大学二年级学生。

    因脑子反复思考自己说错了什么话或做错了什么事，想控制又控制不住，因此感到痛苦和焦虑；最近想与本班的一位女同学谈恋爱，没谈成，自己认为对这件事没太在意，可是上述症状加重，致使不能坚持学习，于2004年3月24日来诊。
    自述上高三时，脑子里经常思考自己做错了什么事或说错了什么话，不想钻牛角尖，想控制可又控制不住，感到痛苦，高考完后这种症状得以缓解。上大学后，脑子里还是反复思考自己是否做错了什么事或说错了什么话，特别是近些日子喜欢同班的一个女生，因她已有恋人，而且不喜欢他，知道这事已不可能成了，自己也就死心了，可是脑子里总是想自己是不是在那位女同学面前说错了什么话或做错了什么事，知道考虑这些事无聊，想控制可又控制不住，经常失眠，生活没有规律，第一节有课就匆忙起床，不吃饭就去上课，白天再到图书馆睡2个小时；第一节没有课，就睡到上午9点多钟，起床较晚。经常疲倦、乏力、心烦，特别感到心理易疲劳。在大一上半年期末得过奖学金，下半年，物理没及格重修，其它科目都及格了，大二年级了，要过英语四级考试，还想准备考研究生，但是现在不能学习，感到着急，非常痛苦，常常担心寝室的门没锁好，明知锁上了，可还得回去检查，否则不安。
    求助者家住辽宁省铁岭市的农村，父母都是农民,独子，7岁上学，小学时期不愿学习，成绩不好。初中一年级时，想当班长，因为学习成绩不好，没能如愿，不服气，从此以后学习努力，一学期过后，学习成绩排到全校前20名，后来班主任老师让他当了班级的劳动委员。高中时学习成绩稳定，成绩中上等，身体不太强壮。父母平时对他管教严格，有一次，母亲丢了5元钱，以为是他偷的，打了他三次，不服气，后来他在家中找到母亲丢的5元钱，当时就找到正在地里干农活的母亲澄清钱不是他偷的，可是母亲又打了他一顿，他很生气。性格偏内向，胆小、心细，凡事想得很多，易自责，做事追求完美，缺乏自信，责任心强，对自己要求严格，平时无明显兴趣爱好，体育锻炼较少，人际关系尚可。无精神病史，无其它躯体疾病史，否认家族中有精神疾患和遗传性疾病史。
心理测验结果：SCL—90   强迫：3.5分    焦虑：3.0分    总分：162.5分

二、咨询员观察：
    意识清楚，仪表整洁，焦虑痛苦貌，接触合作，交谈中叙述细致、条理，语言逻辑尚可，求治心切，有自知力，有病感。

三、心理诊断：
    强迫性神经症
    心理障碍
    分析：病因主要归结为：首先，有病前人格特点：该求助者胆小，喜欢过细考虑问题，责任感强，追求完美，过分严格要求自己，缺乏自信等。其次，有精神因素的作用及强烈的情绪体验：大二时，该求助者想与同班一女生谈恋爱，后来知道这事不可能成了，感到痛苦和焦虑；由于社会的竞争和就业的压力，该求助者想考研究生，但他学习效率下降，甚至无法学习，所以更加紧张、焦虑，对这种情绪的刺激反应强烈。第三，有强迫观念和强迫动作的表现：1、心理症状：痛苦、焦虑、紧张、心烦，对刚发生的事或说的话，总怀疑自己是不是说错了话或做错了什么事，想控制又控制不住，伴随紧张和焦虑的精神疲劳。2、躯体症状：反复检查寝室的门是否锁好，若是没有检查，就坐立不安；乏力，疲倦，经常失眠，身体不太强壮，不爱运动。3、无其它器质性原因。第四、病程特点：在高三时出现强迫观念，到大学二年级又出现强迫动作，最近症状加重，求助者非常痛苦和焦虑，而寻求帮助。
    鉴别诊断：1、抑郁症是一种发作性障碍，而强迫症的典型形式是慢性的，并且强迫症与人格结构有直接联系，抑郁症却与任何一种人格都没有显著相关。该求助者虽伴有抑郁情绪，但它不是原发的，它是伴随强迫症出现的，故不能诊断为抑郁症。2、恐怖症的恐怖对象来源于客观现实，常有回避行为；有洁癖的强迫症患者，也可以有回避行为。该求助者没有洁癖的强迫症状表现，不支持恐怖症的诊断。3、脑器质性疾病（脑炎、脑外伤、脑肿瘤、慢性中毒），出现强迫症状，但没有强迫人格的不安全感和不完善感的体验，而且是瞬间发作性伴有不快的强烈的不随意体验，伴有或不伴有肌肉活动。该求助者的病史，体检结果中，未发现器质性因素的作用。4、精神分裂症的早期有强迫症状，但患者不为此感到苦恼，也无要求治疗的迫切愿望；同时还会有精神分裂症的其它症状存在。该求助者对强迫症状有痛苦感，有要求治疗的迫切愿望，而且他的主观和客观反应的统一性，知、情、意的内在一致性，人格的稳定性无损害，无幻觉、妄想、意向障碍等精神症状，自知力完整，精神分裂症也可除外。
    诊断依据：根据中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）和许又新教授关于从病程、精神痛苦程度、社会功能三方面诊断神经症的要求，该案例病程超过2年（从读高三开始），求助者由强迫观念到强迫动作，以致无法集中精力正常学习，使自己陷入焦虑和痛苦之中，为此感到非常苦恼。因此本例求助者属于心理障碍。又根据许又新教授的神经症诊断理论如下：强迫症状的典型形式具有三个缺一不可的特征：1、病人体验到思想或内在驱使是他自己的，是他主观活动的产物，但他有受强迫的体验；2、主观上感到必须加以意识的抵抗，这种反强迫与自我强迫是同时出现的；3、有症状自知力，即病人感到这是不正常的，甚至是病态的，至少病人希望能消除强迫症。按神经症的评分标准，本例求助者的症状应该大于6分，所以符合强迫性神经症的诊断标准。

四、咨询目标：
    近期目标：缓解紧张和焦虑情绪，改变凡事追求完美的不良认知，改变不爱参加体育锻炼的生活习惯，提高睡眠质量，减少出现强迫观念和强迫动作的次数，增强带着症状去学习和生活的信心及适应能力。远期目标：克服极端自省，完善欲强的致病弱点，健全人格，最终矫治不良情绪，形成新的有效行为，使强迫症状消失，增强社会适应能力及抗挫折能力。

五、咨询方案的制定：
    首先，确定咨询方法和原理：咨询方法应用认知疗法、行为疗法和森田疗法。认知疗法是根据人的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求助者的不良认知，从而矫正不良行为的心理学方法。认知疗法的理论基础是根据贝克提出的情绪障碍的认知理论，其出发点在于确认思想、情绪状态和行为表现的原因，贝克把人们在认知过程中常见的认知歪曲归纳为五种形式：任意推断、选择性概括、过度引申、过度夸大和缩小、走极端的思维。行为疗法的理论基础是巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作条件反射，他把异常行为看作是错误学习的结果，即个体在生活环境中遇到的刺激和精神创伤引起行为的变化，这些不良行为和习惯受到强化获得满足，就会通过条件反射固定下来，甚至通过模仿学习和替代强化也可学会。各种心理变态和躯体症状都可以看作是行为异常，通过重新学习、训练、教育，通过再强化方法，可以把异常行为调整和改造过来，用新的正常行为来代替之。森田疗法把治疗改变的重点放在情绪和行动上，而非认知改变上。认为情绪在很大的程度上独立于认识、理解和人的意志努力，有时认识和情绪不一致，认识到了，理通也会情不通。其疗法的宗旨是：一是顺其自然，二是为所当为。主张让患者明白人的感情变化有它自己的规律：注意越集中，情感越加强；听其自然，不予理睬，症状反而逐渐消退，即老老实实地接受症状，不予抵抗，带着症状从事正常工作和学习活动，不把躯体症状和心理症状当作异物，应该对它不加排斥和压抑，采取顺其自然的态度，不要等症状消失了才去做，那是不可能的，努力去做好才会增强信心。
其次，明确双方责任、权利、义务。
第三、明确咨询的次数和时间安排：每周1次，每次1小时。
第四、咨询的费用：每次100元（学校不收费），心理测量：SCL—90每次20元（学校不收费）

六、咨询过程：
    1、方案实施：近期2个月需10次，远期需6个月。
第一阶段：（2次咨询）进行诊断，建立良好的咨询关系，心理支持；应用认知疗法，使求助者改变过分自责和追求完美的错误认知，增强自信心，减轻痛苦程度。

第二阶段：（6次咨询）为帮助阶段，应用行为疗法中的体育锻炼法、肌肉渐进式放松训练，使求助者改善精神健康状况和神经系统功能，缓解及控制焦虑情绪，提高睡眠质量，同时，采用森田疗法（简化法），要求求助者对症状首先要承认现实，不必强求改变，老老实实地接受症状；让其真正认识到对症状抵制，反抗或用任何手段回避压制都是徒劳的，要对症状不加排斥和压抑，采取“有，就让它有去！”的态度，带着症状该干什么就干什么，尽可能做到听其自然。
第三阶段：（2次咨询及随访1次/月）巩固疗效，总结、评估效果，使求助者把成功的体验迁移到日常生活，与人交往过程中，适应社会变化，恢复正常学习生活。
2、症状改善情况：3周后，心情好转，痛苦程度减轻。5周后，睡眠状况有所好转，焦虑情绪得到缓解，能够看书学习，但学习效率低，强迫症状稍有缓解。8周后，情绪较稳定，学习效率有所提高，睡眠状况基本正常，强迫症状减少，学习生活恢复正常，准备制定考研学习计划。

七、效果评估：
1、自我报告：睡眠比以前好，能够看书学习（尽管效率不是很高），对强迫症状不太在意了，对症状不再感到焦虑和痛苦。
2、心理测验：强迫：2.5分   焦虑：1.8分  总分：128分
3、社会功能改善：恢复正常学习生活，与异性同学交往正常，制定学习计划，准备考研。
4、咨询员：认为求助者在情绪、认知（对疾病及对事物的看法）、人际交往和社会适应方面有明显进步。达到咨询目标。

参考文献：
1、许又新编著，《神经症与心理治疗》，中国科学院心理研究所心理学函授大学教材，96—98页， 112页。
2、张伯源编著，《变态心理学》，中国科学院心理研究所心理学函授大学教材，226—229页。
3、胡振开编著，《应用心理学》，辽宁，辽宁师范大学出版，2000年1月第1版170—173页，309页，313页。
4、钟友彬著，《现代心理学》，中国科学院心理研究所心理学函授大学教材，99页。
5、（美）查理德.格里格、菲利普.津巴多著，王磊、王甦等译，《心理学与生活》，北京，人民邮电出版社，2003年，427－428页， 457－458页， 463－464页。
6、劳动社会保障部职业技能鉴定中心与中国心理卫生协会组织编写，《心理咨询师》，民族出版社，北京，2002年4月第1版，上册189－193页，下册44页，54页，144－145页，192页。

(大连交通大学心理健康教育中心 李晓岩)