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你的问题/要分享的内容是什么？

找我接受治疗或分享生命/交换意见的原因： 

多想一想，还有其它吗？ 

你如何得知你有这个/些问题？ 

你认为这问题是何时开始的？问题已发生了多久？ 

你的感觉、反应是什么？ 

你认为问题的原因在哪里？请简述相关的历史。 

简介你的家庭背景(尤其是你和他们之间的感情关系)： 

简介你心目中的父亲： 

简介你心目中的母亲： 

简介你心目中的其它家人/亲戚： 

简介你和你的爱人的现状和关系： 

你的爱情现况对你目前的生活和情绪有多大影响？ 

目前困扰你的问题对你有什么具体的影响(如工作、学业、健康、财政等)？

列出受影响的心理症状(如容易发脾气、惊恐、过份焦虑等，尽量详细形容)： 

列出受影响的生理症状(如失眠、头脑、经痛、容易疲累等，尽量详细形容)：

你如何形容自己的性格和际遇？ 

你以往接受过心理或其它专业或非专业治疗或辅导吗？(包括精神科治疗、心理治疗、社工辅导、问卜等) 

你有接受过或现正接受药物治疗吗？请详述内容和服用历史： 

你过去接受过治疗后的感觉如何？为什么？ 

你最想改变什么？ 

你最不想改变什么？ 

你最羡慕或欣赏谁？为什么？ 

你觉得自己最有价值或者最强的是什么？ 

你觉得自己最无价值或者最弱的是什么？ 

你能记起生命中曾经最快乐或最感到自豪的那件事吗？何时发生的？那时的自我价值是怎样的？ 

你对你能改善自己的弱点感到乐观吗？为什么？ 

你目前最怕失去什么？ 

你有吸烟、饮酒、暴食、吸毒、厌食、暴力、手、自杀等自毁倾向/习惯吗？ 

你是否经常需要身边有人陪伴？ 

你最喜欢做的是甚么？有什么兴趣？ 

你有知心朋友可以倾诉吗？你的人缘关系好吗？ 

你想告诉我你未曾或甚少向人透露的私隐吗？为什么？ 

你曾有过被性侵犯或虐待的纪录吗？ 

你还想告诉我什么呢？ 

现在你对找我治疗的原因有新的补充吗？ 

你对这次治疗抱有多大的期望？ 

你能为自疗付出什么？ 

你明白自疗的重点是改善自己而不是改变他人或命运吗？ 

你明白治疗的重点是学习自疗而不是依赖吗？ 

你明白自疗的路很漫长也不容易，但你也坚持尝试不后悔吗？ 

你已下定决心改善自己吗？ 

你愿意爱你自己吗？