北京清华长庚医院-普外科-副主任医师 蔺宏伟

 2016年10月，77岁的关奶奶因为腹胀腹痛在北京清华长庚医院胃肠外科确诊晚期结肠癌肝转移！

肠镜检查，提示：循腔进镜至横结肠，可见一巨大肿物，环周生长，内覆污苔，管腔狭窄，内镜无法完全进入，估计长度约10cm。

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腹部增强CT检查提示：横结肠巨大肿物，肠壁增厚，伴有强化，肠壁浆膜层毛糙，侵犯腹壁。肠系膜周围淋巴结转移。肿瘤侵犯腹壁，提示病情严重。

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肝脏增强核磁检查提示：肝脏实质内见多发类圆形结节及肿块，较大者大小约32x28mm，在T1WI呈稍低信号，在T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，增强扫描呈边缘强化为主；肝门部、胰腺上方见多发淋巴结，较大者大小约13x14mm，DWI呈明显高信号。肝内多发结节、肿块，考虑转移；肝门部多发淋巴结，考虑转移。肝转移更意味着结肠属于晚期播散状态，这样的情况下，平均生存时间大约是几个月。

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肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%～25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因。肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9个月，5年生存率接近0%。但是不是每个患者都有机会能切除肝转移灶的。有的是肿瘤无法根治性切除，有的是患者年纪大体力上难以承受太大的手术打击。更多的是主治医生的观点。具体到每个人具体怎么治疗，这就是缘分和运气了。

蔺宏伟医生为患者进行了系统全面的分析和评估。尽管有肝转移，从解剖学角度是可以达到原发肿瘤和肝转移灶根治性切除的。但是患者身体几乎难以承受这样的手术打击。 依照结肠癌NCCN指南，有梗阻的结肠癌，首选手术解除梗阻。于是，在国庆节之后的第一个工作日，蔺宏伟医生主刀，为关奶奶进行腹腔镜右半结肠切除术（D3根治性清扫），对于肝转移，将采取手术后综合治疗。下面是手术探查中的情况，可以看到，肿瘤侵犯肠管浆膜面，与腹壁侵犯。

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        手术中，采用了局部扩大切除，确保腹腔内尽量减少肿瘤的残余。

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        术中探查，发现肿瘤巨大，把金属的手术钳都压弯了，如果外科医生手术经验不足，面对这样的大肿瘤，多数医生会选择半路中转为开刀手术，但是蔺宏伟医生耐心细致地，用腹腔镜微创技术完成了这个大肿瘤的完整切除和淋巴清扫。

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 这是D3淋巴清扫，完整切除肿瘤之后，裸化的肠系膜上静脉和十二指肠及右侧Toldts筋膜的情况。

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手术后，经过短期休养和恢复，老人很快进入第一周期的化疗。蔺宏伟副主任医师不但擅长腹腔镜胃肠肿瘤，更擅长胃肠道恶性肿瘤的化疗。尤其是对各种晚期胃肠恶性肿瘤的化疗。对于有肝转移的结直肠癌，一般的术前新辅助化疗和术后辅助化疗，都会选择奥沙利铂和氟尿嘧啶为代表的常用的XELOX或FOLFOX方案作为一线治疗方案。但是对于有肝转移的情况，伊立替康就成为了一线用药！尽管伊立替康骨髓毒性大，常合并严重的腹泻和脱发，但是耐药性小，没有毒性的积累，更少出现神经毒等限制性的副作用。蔺宏伟医师亲自为患者右侧锁骨下植入了巴德输液港，利于患者安全舒适地进行化疗。

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        在经历了9周期的FOLRIRI方案化疗，每次复查，都可以发现她的肝转移在逐渐缩小，最后一周期结束，她的肝转移肿瘤几乎看不到了，疗效惊人地好！关奶奶全家与蔺医生约定好，每三个月定期复查！2018年4月，关奶奶满面红光底气十足，又来复查了。复查的结果，当然是：特别好！有核磁检查为证：肝脏内未见明确实性肿瘤性病灶。增强扫描，前述囊变区周围无明显强化，其余区域未见明确异常强化病灶。（参见下图）

        依据实体瘤治疗疗效的评估标准（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 、RECIST )，完全缓解的标准是：所有目标病灶消失，任何病理性淋巴结（无论是否为目标病灶）的短轴值必须<10mm。蔺宏伟医师很激动地为老人打印出复查的门诊病历：临床治愈！

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        结局是皆大欢喜（关奶奶及家人同意认可发布照片）

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        蔺宏伟副主任医师，博士毕业于中国医学科学院肿瘤医院腹部外科。北京大学医学部普外科博士后。擅长腹腔镜微创胃肠恶性肿瘤根治手术，胃肠恶性肿瘤化疗。腹壁疝与胃食管反流疾病。减重与糖尿病代谢外科手术。周一上午及周四全天门诊。北京清华长庚医院胃肠外科。微信surgeon_linhw

在正确的时间遇到正确的人做正确的事情，才能救命。 在这个年代，拥有一份国家社保是必须的。可是遇到重大疾病，尤其是肿瘤，只有医保远远不够啊。就拿肿瘤治疗来说吧，很多医保不能报销的材料与药品需要自费，当然，关奶奶家里条件很一般，舍不得使用结直肠癌特效药物贝伐珠单抗，可是老人家命好啊，单纯使用FOLFIRI就把那么严重的结肠癌肝转移治愈了，我拿着她的资料做成幻灯，出去开会的时候拿出来作交流，好多教授都说着疗效太好了，很是罕见！但是，话说回来，大多数结直肠癌的治疗疗效还是不乐观的，如果使用分子靶向药物或者最新的免疫治疗药物，几个月花几十万都很常见的。胜利是属于有科学头脑的人，找正规医院靠谱的医生治疗，不要相信那些所谓的中医或者偏方（光有科学头脑没钱也不好使啊），胜利属于毅力坚强的人，化疗并没有那么可怕，大多数人都可以顺利坚持下来（光有毅力，没钱也不能救命啊），科学属于有一定经济基础的人，不过，再有钱也不一定能战胜病魔啊（钱不是万能的，没钱是万万不能的）。

总结一下：结直肠癌肝转移推荐如下治疗

1.能同时切除肠癌和肝转移的，推荐同时根治切除

2.肝转移可切除，原发灶尽量努力切除

3.肝转移不能切除：可先化疗介入治疗，转化治疗，伺机达到可切除的状态，尽量切除。

4.肝转移不能切除，转移灶弥漫分布，生存时间不多，肠道无梗阻出血的，不建议手术，推荐全身化疗，评估疗效后再决定后续治疗。

5.肝转移不能切除，肠道有出血，有梗阻，建议先姑息手术后，继续化疗。

6.综合治疗，最大限度延长生存时间，提高生活质量，减少患者痛苦，是肿瘤治疗的三大原则。胃肠外科与肝胆外科、介入治疗联手，化疗、分子靶向治疗及免疫治疗，将大大提高结直肠癌肝转移患者生存时间提高生活质量。