一个急诊手术，车祸多发骨折外伤的年轻人，腹腔内穿刺出不凝血，CT由于急诊条件限制，看起来不是很清楚是否脾脏破裂，被膜貌似不连续。这种情况下如果采取教科书上说的经右侧腹直肌切脾，如果只是单纯的脾破裂，完全可以满足手术的需求。但是，如果万一打开之后，万一发现肝脏右叶有破裂，即使是很小的破裂，你怎么办？

    做医生要多动脑筋，万万不可循规蹈矩。当年在306医院，我在急诊和一个上级医生看过一个阑尾炎患者，是右侧肋缘下压痛反跳痛显著，已经通过超声排除了胆囊病变。上级医生跟我说，这种切口要采用右侧经腹直肌探查切口，在压痛最明显的地方切开。某同事晚上值班做这个阑尾炎，把我从宿舍叫过去帮忙。本来我跟他交代了上级医生下午的指示，我们也仔细触摸了患者的腹部。并且都用龙胆紫标记了右侧经腹直肌探查切口。但是就在我刷手回到手术室的时候，发现我的那个哥们已经按照右下腹麦氏点切口消完了毒铺好了无菌巾。我很奇怪问他为什么改变切口了？原来是护士在一旁多嘴，说你会不会做阑尾炎啊？神马医生啊？做阑尾那里有在肋缘下做直切口的啊？一番讥讽之后，我的哥们禁不住打击，改变了原来的计划。因为不是我的病人，也不是我主刀，我不好太多说什么，也就迁就了。麦氏点切口进去了，神马阑尾啊回盲部都找不到啊。这才发现是病人先天结肠旋转不到位，回盲部位于有肋缘下。这下子惨了。向上延切口？麻醉师给的平面不够高，不延切口是肯定找不到阑尾的。发愁啊，愁死了。怎么办？是缝合了麦氏点切口继续重新开口？还是沿着麦氏点向上垂直切开？我不是主刀，我没权利说话。但是我用甲状腺拉钩，尽力提起了腹壁，人为地形成了一个类似腹腔镜气腹的状态，让麻醉师配合倾斜手术台，用大镊子向患者最疼的地方探查。终于看到了阑尾，但是距离尚有将近15厘米，怎么办？最后无奈，配合局麻，经过争论后，选择了延麦氏点切口顺延切口（这是个错误，其实当时最好是重新开口最好了），延了10厘米，仍够不到阑尾，无奈，延12厘米的麦氏点切口向上改垂直切口，于是乎形成了一个L型的大切口将近20厘米左右，足够做右半结肠根治术了。发现阑尾化脓，术后切口感染窦道形成，一个多月才长好。这个事情好让我终生难忘。这个手术台上的护士当年还是个小萝莉，现在已经是我们的某护士长了。我的这个同事也已经是副主任了。哎~~~~~~~~~~~。（如果你俩看到我的博客，千万别骂我，哈哈）

一下文字转载于zhoucuncai教授：略有修改，冒昧之处请多包含：

    腹部外伤病人医生采用的是右侧经腹直肌切口，根本看不到是哪里出血，明显限制了术中探查。
　　切口的选择同样关系到手术的成败，这一点被多数人所忽视，并受传统思想的影响。我在齐鲁医院读书的时候，一位副教授采用下腹正中切口行直肠癌根治术，早晨交班的时候，一位正教授问他为什么不采用旁正中切口。该副教授回答：正中切口距造瘘口较远不易污染。正教授说道：对直肠癌来说旁正中切口比正中切口暴露充分，老祖宗定下来的规矩不要轻易改变。该副教授连连点头：“是，是，是”。=====典型的学霸风气，旁正中切口进腹腔慢，层次多，出血多，缝合麻烦，容易积液。

　　剖腹探查切口常选择右侧经腹直肌切口，这也是老祖宗留下来的规矩，然而此切口却存在先天不足，如果是脾破裂，即使脾脏游离，要想将脾脏托至此切口也并非易事；就是同侧的肝脏发生破裂，此切口同样难以胜任处理，上端已至肋骨，无法延长，向下延长又于事无补；如果腹壁较厚，肝脏再缩在上面，则连肝脏的影子都不能看到。如选择肋缘下切口，选反了则有呼天不应的感觉，笔者就曾见到选反之后不得不在另一侧肋缘下再作长长切口的痛苦情况，而且此切口又不能向下延长充分探查全腹。笔者所在医院腹部外伤相当常见，常为剖腹探查采取何种切口所困扰，有一天苗毅教授前来会诊，我便将烦恼告诉于他，哪知他脱口而出：“正中切口，顶天立地，左右逢源；如果是脾脏破裂，正中切口足够；如果是肝脏破裂，两边悬吊拉钩一拉，多能解决问题，如不够再加作向右的切口”。我听了之后可谓............困扰我几年的问题竟在刹那间解决，同时又惊叹不已，苗毅教授是如何形成如此深刻认识并总结出如此精辟语言。今天我将此深刻而又精辟的结论告诉大家，在遇到腹部外伤的时候，尤其是诊断不明的情况下，请毫不犹豫地采用正中切口迅速打开腹腔，不要让生命轻易从我们手间滑走。

　　昨天我们做了2例肝脏手术，一例为肝左外叶切除术，我们采用的正是正中切口，尽管病人腹壁很厚，但一边一只悬吊拉钩的强力拉力仍为我们提供了良好的显露。一例为右半肝切除术，我们采用的则是张峰教授提倡的反L形切口，此切口不但显露充分，而且损伤反而小于肋缘下切口（弧线2）（请大家思考一下这是为什么？），张峰教授同时告诉我，将切口向上延长2cm（直线3）其效果优于向下延长5cm，要保证切口的顶端能直视第二肝门。我很幸运我得到了他们的真传，以致这2例肝脏手术在良好的暴露下仅由2名外科医生便完成了手术，我希望能有更多的年轻医生得到他们的真传。
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