TME 术前活检，是绒毛状腺瘤恶变。

距离肛门大约4厘米，指诊貌似后壁，其实做了CT发现是前壁。质地坚硬，活动度尚可。与膀胱关系比较密切。

与前列腺无关，基本位于耻骨联合上的水平。见图。20110415手术，请等看手术。‘

均为本人原创。http://s1/middle/462ae555ha0e27022a840&690&690

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       刚下手术，其实这病人是我们麻醉师的亲戚，他们说术中出血顶多也就是100毫升，我笑了，不必说让我开心的话，其实，我知道的，这个手术下来，怎么也得术中出血200毫升，患者未输血，回到病房，腹腔引流呈淡红色清亮液体。肿瘤位于精囊腺水平，大约3厘米左右分离比较谨慎，过了这个层面，就一路顺风了。下缘距离肛门4厘米。我继续分离waldeye's筋膜，电刀切断直肠骶骨韧带，前面锐性游离denonvillier's筋膜超越肿瘤4cm。然后电刀离断侧韧带，直肠就拉起来了。直角钳剔除肿瘤远端3厘米的直肠系膜，于肿瘤远端2厘米置闭合器，没用凯图，然后用的31mm的吻合器吻合。剔除了系膜后，远端直肠很薄了，仅仅留下肠壁的纤维膜和肌层、粘膜层，一直光溜溜的剔除到了肛提肌水平。再往下就是臀部皮肤了。这个手术单纯追求TME还是不够的，为了防止吻合口漏，果断地同期横结肠造瘘。在线医院是容不得留下侥幸的心理的。横结肠造瘘，其实患者第二天就可以进食，避免了肠外营养导致的高额住院费用，降低了输液时间，可以尽快下床活动，促进恢复。并且对超低位直肠吻合具有极大的好处。同时也避免了后期放疗、化疗导致的严重的直肠肛管粘膜损害时排便的刺激症状。目前是术后8小时左右，我给患者拔出了胃管。低位直肠吻合，放置胃管除了可以防止麻插管期间反流误吸自外，没有任何好处，尤其是对老年患者，放置胃管反而会导致患者喉咙里痰多，肺内感染，咳嗽等等不良反应，胃肠减压根本不会影响到肛门口的愈合。所以，我义无反顾地拔啊。该患者术中用抗生素一次。术后用两天，然后就停药。下面是照片：

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     由于是麻醉师的亲戚，为了追求手术速度和质量，没顾得上照太多照片，术中输尿管保护完好，腹下神经保护完好，骶前间隙游离层次完好。下面是关腹后横结肠造口。横结肠造口是国内多年习惯用的一种预防性临时造口，尽管某些美派学者喜欢回肠末端造口预防低位直肠吻合口漏，但是我比较但对，里有如下：

    1.回肠造口术，结肠内还会有大量细菌产酸产气，即使没有粪便，也有气体由回盲瓣单向阀处开始向肛门方向蠕动，气体的膨胀也会导致超低位吻合口张力增加，导致吻合口漏。

    2.回肠造口术后，全结肠仍存在分泌粘液浓缩肠液的功能，时间久了，还会有类似粪便的东西流出，也会影响吻合口愈合。

    3.回肠造口术后，大量稀薄肠液流出，失去了结肠的吸收浓缩，大量液体丢失，还会导致大量电解质及碱性小肠液丢失，导致代谢性碱中毒、低钾、低钠，营养缺乏，消瘦。回肠造口术是不适合中国人的身体状况的，真不知道，很难理解，为什么欧美都喜欢回肠造口术。

    4.回肠造口术后，造口护理成本很高，周围皮肤被碱性肠液腐蚀，患者生活质量很差。

    以上纯属个人观点，纯属谵妄状态胡言乱语，请勿对号入座。

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