膝骨性关节炎的中西医结合治疗
一 、概念
1、什么是膝骨性关节炎（OA）？
是指膝关节的骨骼、关节软骨、肌腱、韧带、关节囊等组织退变，而诱发的一系列临床症状的疾病。
2、膝关节解剖概要
（1）骨骼：A股骨下端（内外髁、髁间窝）、
B胫骨上端（胫骨平台、髁间隆起）
C膑骨（人体最大的籽骨）
（2）关节：关节腔：正常间隙等宽 3－5cm 。变宽—炎症；变窄——骨性关节炎、结核。
（3）关节囊：病变多数在前面，膑上囊，膑下脂肪垫。
（4）关节软骨：玻璃样软骨，附着在骨端，起摩擦作用。
（5）关节的稳定结构：A关节外韧带——内外侧副韧带
B 关节内韧带——前、后韧带；十字韧带
C 半月板——内外侧半月板。外侧呈“C”型 。内侧呈“O”型。
（6）软组织：A 前群——股四头肌；B后群——股二头肌。
3、X线解剖
膝关节外翻，股骨角变小；膝关节内翻，胫骨角变大。
二、主要病理变化
1、关节软骨的破坏：A 磨损，间隙变窄。B脱落。C受力状态的变化
2、滑膜炎：A急性滑膜炎——渗出（红肿热痛）B慢性滑膜炎——增生为主
3、骨质增生：长在骨端边缘，非受力部位。
4、关节失稳：半脱位。
三、临床表现
（一）症状
1 膝痛：A 休息痛：晨起或卧床时，出现胀痛伴酸痛。
B 无名痛：无以言状，常见于骨质疏松。
C 红肿热痛：皮温高，灼红，半屈曲位——急性滑膜炎。
D 负重痛：上下楼梯加重，站立时加重。
E 运动开始时痛，一般是晚期。
2 膝关节运动障碍 活动不利，表现在伸直或屈曲时。
3 膝关节绞锁
A位置：半月板损伤在屈曲位；髌上囊游离体在伸直位；无蒂游离体（游离鼠）在屈曲或伸直位。
B 部位：内外上下前后。
4 畸形：多数内翻，少数外翻。
（二）体征
1 压痛
（1）压痛部位在前面：A 髌骨上下极，髌骨内外侧，膝眼处饱满——脂肪垫炎；条索状物——滑膜皱壁。
B 胫骨结节——髌尖综合症。
C 髌上囊——钙化点。
（2）压痛部位在内外侧：A 关节间隙——半月板磨损
B 胫骨内侧髁——肿胀压痛，捻发感——滑膜炎。
C 胫骨外侧髁——外侧副韧带损伤。
（3）压痛部位在后面：腘窝上方——腓肠肌起点。
腘窝中心——一种籽骨。
2 功能障碍： 后期 10－30度——伸直位；30－50度——屈曲位。
3 肿胀：髌上囊——软组织肿胀；股骨，胫骨髁部肿胀——骨性肿胀；膝眼处肿胀——慢性骨质增生导致；腘窝处肿胀——腘窝囊肿、半月板囊肿。
4 关节摩擦
（三）特殊检查
1 膝关节积液：正常20－30ml，抽不出来。大于30ml 可抽出。
A 浮髌试验阳性
B 积液诱发试验：仰卧位，一手从膝关节一侧由下向上捋压，可见积液向对侧流动，提示积液在20ml以上。
2 半月板、游离体的检查
A 麦氏征：仰卧位，一手扶股骨下端，另一手握踝关节不同位置屈曲，被动伸直膝关节，出现弹响，
则为阳性。
B 研磨试验：俯卧位，屈曲膝关节，用手压跟部在半伸，屈曲内外翻旋转脚，出现疼痛为阳性。
C 重力试验： 侧卧位，健侧在下，快速屈曲运动膝关节，出现疼痛，为阳性。
多见于内外侧副韧带损伤
3 膝关节的稳定性
A 侧板试验，B 抽屉试验。

（四） X光检查
正位、侧位、轴位。
A 间隙、关节面，骨质有没有破坏；B 骨质增生；C游离体；D 畸形。
四、 诊断
五、治疗
女性40岁，男性45岁开始退变。20％都有骨质改变。每增加5岁，发病率增加50％左右。

(一) 中药 属于中医的痹证（本虚——肝肾不足；表实——风、寒、湿、热）
1 内服
A 肝肾亏虚：健步虎潜丸（熟地六錢、當歸四錢、鎖陽四錢、牛膝三錢、虎骨八錢、龜板八錢、黃柏
二錢、知母二錢、白芍三錢、陳皮錢半、淨瘦羊肉四兩。用五碗水，煎取一碗，飯後服）。
B 寒痛痹证：桂枝附子汤（桂枝10g 白芍10g 甘草6g 生姜10g 大枣4枚、炙附子10g） 炙川乌、炙草乌。
C 淤血内阻：桂枝桃红四物汤（桂枝10g 桃仁9g 红花6g 当归9g 熟地15g 白芍12g 川芎9g ）
D 湿热内炽：二妙散（黄柏，苍术 萆薢、泽泻、车前子）
2 外用中药熏洗
海桐皮 伸筋草 透骨草 艾叶 牛膝 川断 大盐、少许白酒。
（二） 推拿
1 松解：揉、推、拿等手法。在膝关节上下前后实施，范围要大，一般要10分钟以上。
2 点穴：“按之则热气至，热气至则痛止”。局部阿是穴、承扶、委中、承山、伏兔、足三里、睥关、阳陵泉、
阴陵泉等 用一指禅按，达到得气感。每穴按压1－3分钟。
3 提髌 三十次以上（反复提扯）
4 刮髌 来回刮擦十次以上，但不要损伤皮肤。
5 动髌 上下左右活动髌骨（活动间隙应在1－2cm以上）
6 屈伸活动膝关节。
7 疏理筋络：叩、滚、摩、擦等手法结束治疗。
（三） 针灸治疗
（四）功能锻炼
1 尽量避免负重。
2 等张等长的功能锻炼
A 直腿抬高30度左右，半分钟至1分钟。反复50－100次。
B 踝关节前方压物1－5kg。 锻炼股四头肌。
（五） 西药
1 非甾体类药物：扶他林、氨糖美辛、布洛芬（芬必得）
2 肾上腺皮质激素 局部封闭
3 降钙素（进口） 滴鼻，静脉点滴都可以。
4 关节润滑剂： A 透明质酸钠 （施沛特）——鸡冠子提取。200元/支。
B 几丁糖——苍蝇提取。
（六） 膝关节冲洗
严格无菌操作。冲洗液：生理盐水 川芎嗪 冲洗3000－5000ml 1次/周，一般2－3次。
（七）小针刀治疗
(八) 手术治疗
1 游离体摘除术
2 关节清理术 清楚增生滑膜，骨质增生，髌骨减压术，
3 关节镜手术：修复半月板， 3－5千/例手术
4 截骨术 胫骨高位倒“u”字截骨；胫骨结节抬高术。
5 人工膝关节置换术 。 5万/例手术。