今天来了一位80岁的老年患者，因为排尿不畅、尿频来就诊。一检查发现前列腺增生约65ml，膀胱壁已经有小梁和憩室形成，最大尿流率仅仅5ml/m，残余尿130ml。已经吃治疗前列腺增生药物十几年但症状反而越来越严重，听朋友介绍找我希望行前列腺绿激光手术。但是我一询问病史，发现6个月前曾经因心梗行冠脉支架术，现在还在服用抗血小板的药物阿司匹林和氯吡格雷。我曾经为上百位有冠心病、放置支架的患者成功进行了前列腺手术，但由于此患者放支架的时间不足一年，停用抗血小板药有危险，所以我建议患者还是再保守治疗，等放置支架满一年后手术更安全。

   为什么放置支架后要服用抗血小板药？

    冠脉放了支架后，因为支架的金属表面裸露在血液中，会导致血栓形成，所以，术后一年内一定要服用两种抗血小板药物（阿司匹林加上氯吡格雷）（血小板是导致血液凝固的主要成分，抗血小板简单说就是使血液不容易凝固）来避免血栓的形成，直至血管内皮（血管腔最里面的一层细胞）将支架表面完全覆盖了。这一点非常重要，可以肯定的说，如果在这一年内，停用任何一种，阿司匹林或者氯吡格雷，放置的支架莫说百分之百会再狭窄，至少90%会再狭窄，甚至完全闭塞，不但这个支架是白放了，而且病情会比以前更重。

    抗血小板药怎么服用？

    药物的用法是阿司匹林100mg每次，每天一次；氯吡格雷75mg每次，每天一次。目前市面上有两种氯吡格雷。一种是原创的，中外合资的商品名叫波立维，是杭州赛诺菲安万特民生制药公司的，每粒75mg，每天一粒即可。还有一种商品名叫泰嘉，厂家是深圳信立泰药业有限公司，规格是25mg每粒，每天3粒，放在一次服用。比较稳妥的方法是放了支架后的前3个月，一定是服用进口的（波立维），三个月后，如果经济条件允许，还是服用波利维，实在是没钱了，那就用泰嘉。

    什么是药物支架，它和普通支架有什么不同？

    其实这个问题现在已经不成为问题了，因为现在在我国各个医院心血管科放的冠脉支架，可以说95%都是药物支架，普通支架非常之少了。在支架刚刚出现在临床时，它的金属表面是没有药物涂抹的，当时这种支架放置后，有20%-30%的病人发生支架内再狭窄。随后，随着科学的发展，药物支架问世了，所谓药物支架，就是在支架的金属表面涂抹了一层药物，这种药物能够抑制局部血管内皮细胞的增生，所以使放置支架后的再狭窄率明显下降，现在大约是3%-5%。可以说，随着药物支架的推广，再狭窄这个问题已经基本解决了。

    但普通支架并不是就没有任何优点。药物支架因为金属表面的药物抑制了血管内皮细胞的增生，所以在降低再狭窄率的同时，使血管内皮覆盖支架表面的时间延长了，那么金属裸露在血液中的时间就延长了。有研究发现，一些病人的药物支架在置入血管后2-3年后，支架的金属表面仍然裸露在血管内腔。过长时间的金属裸露就会使局部血栓形成的几率增大，所以，现在出现了一个支架置入后的新的并发症：极晚期血栓形成，就是说，在支架置入后1年以后出现支架内血栓形成。所幸的是，这种情况发生的几率比较低。

   正因为上面的原因，目前指南规定使用的抗血小板方案是：对于药物支架，联合服用阿司匹林和氯吡格雷（波立维，泰嘉）至少一年；如果是普通支架，不是药物支架，那就至少半年。一年后继续服用阿司匹林，氯吡格雷就根据病情调整：有些病人，血管病变很严重，合并糖尿病，放了好几个支架，而且是支架连着支架，那就要继续服用半年到一年左右；如果是一般的程度，一般服用一年后就停用。对于有些个年龄很大的病人，平时生活质量不高，有高出血风险，或者预期寿命不长的病人（例如合并严重其他器官衰竭或者肿瘤），可以考虑使用普通支架。

   服用抗血小板药物要注意什么？

    抗血小板药物简单的说是使血液不容易凝固的药物，那么自然就会导致容易出血。长期服用应该注意下面这几个方面。

    1、有过胃肠道出血的病人或者上消化道溃疡的病人要小心，上消化道溃疡包括胃溃疡和十二指肠溃疡。对于活动期的病人，如果同时使用阿司匹林和波立维有很大的出血风险。风险主要来自阿司匹林，因为阿司匹林本身就会导致消化道的粘膜损伤容易出血。这样的话，如果您是属于稳定的冠心病人，不是急性心肌梗死或者不稳定的心绞痛，建议等溃疡愈合后3个月后再做冠脉支架手术。当然，如果是急性心肌梗死，溃疡出血和心肌梗死两相比较，当然是要优先处理心肌梗死，该做支架还是得做，这个时候您应该提醒医生注意。医生可能会同时使用一些治疗溃疡，预防出血的药物，或者停用阿司匹林，改用其他抗血小板药物。

   2、如果不能使用阿司匹林，不同的医疗中心会选择不同的方案，有些医院会选择将波立维的剂量加大，每天服用两片，每次一片。有些医院医生会选择其他抗血小板药物代替阿司匹林。目前最常用西洛他唑片来代替阿司匹林，这种药的作用机制和阿司匹林和波立维不同，目前看来，效果一样。但麻烦的是这个西洛他唑也很贵，规格是50mg每片（2.79元），用法是每次两片，每天两次，那么每天需要4片，总费用是每天11.16元。加上波立维，光这两种药那就每天31块多钱了，花费很大，但如果您服用阿司匹林有出血的情况，没法用阿司匹林，那也没办法。

    3、在服用两种抗血小板药物时出现出血怎么办，要不要停用呢？要知道，心脏可以说是人体中最重要的器官呢，毫无疑问，应该先保护心脏，所以，能不停用绝不停用，绝大多数出血经过局部止血，输血等处理是可以止住的，千万不可不问心血管内科医生就停掉这两种药物。早年在冠脉支架开展不是很普遍的时候，我们经常有见到有病人因为外伤出血在外科就诊时停掉了这两种药物，导致冠脉血管闭塞的。所幸的是如今，冠脉支架做得越来越多，许多其他科的医生也了解了这两种药物的重要性，这样的悲剧比以前少很多了。

    4、如果出血量实在太大，有生命危险，那就应该两个科的医生一起会诊，医生可能会适当减少抗血小板药物的剂量。我所见到的最严重的出血情况是停用阿司匹林，减半波立维的剂量而度过难关的，一旦出血停止，立即恢复常规剂量，至少要恢复波立维的常规剂量，这样才够安全。

    5、冬天气温骤降，尤其是早晨这个时间段是心脑血管事件的高发时段，晨起锻炼要适可而止，过度坚持锻炼未必对身体有益，充分的保暖，适当的休息和通风在这样的天气是最主要的。