妊娠用药安全

妊娠是一个特殊时期，母体与胎儿既紧密联系、又相互独立，胎儿经胎盘从母体获得必需的营养物质和排泄代谢产物。由于胎儿对母体的这种依赖关系，妊娠期间母体用药势必对胎儿的生长、发育带来影响。因此孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。

一、沉痛的历史教训

上世纪曾发生严重的妊娠药害事件，最典型、造成危害极大的有两种药物己烯雌酚和沙利度胺。

1、己烯雌酚与少女阴道癌：己烯雌酚是一种广泛用于治疗先兆流产的药物。但是在1966～1969年间，美国波士顿市妇科医院的医生们发现在这短短时期里，出现了8名十多岁的少女患阴道癌的病例，大大超过了自然情况下这种病在少女人群中的发病率。经过深入的流行病学调查，至1972年各地共收到91例8～25岁的阴道癌患者的报告，其中49例患者的母亲在妊娠期间服用过己烯雌酚。证明这些病例的发生与患者母亲妊娠期间服用己烯雌酚有因果关系，其相对危险度大于132倍。

2、沙利度胺(反应停)与海豹肢畸形：妊娠期间出现呕吐是孕妇最难受的症状，1956年出现了能有效预防和治疗妊娠呕吐的药物沙利度胺，它迅速风行于世界。1961年10月三位德国医生在首先报告了一种新的畸形患儿（婴儿的上肢、下肢特别短，甚至没有臂部和腿部，手和脚直接连在身体上，称之为海豹肢畸形）病例，陆续全世界各地近万人均出现类似的病例，仅在西德就有6000到8000例。经过调查发现，在没有进口这类药物的美国、瑞士和当时的东德，这类病例十分罕见，最终的结果也证明这种“海豹肢畸形”是与患者的母亲在怀孕期间服用沙利度胺有关。

二、妊娠期间如何用药安全：妊娠期间用药分成4期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）

安全期：是指受精后3周内。因为孕卵着床后药物对胚胎是“全”或“无”的影响。“全”是指有害药物全部或部分破坏胚胎细胞，致使胚胎早期死亡导致流产。“无”是指有害药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，此期细胞在功能上具有潜在的多向性，可以补偿、修复损害的细胞,胚胎仍可继续发育不出现异常。此时服药不必为生畸形儿担忧。若无任何流产征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。

高敏期：是指受精后3～8周，此时胚胎对于药物的影响最为敏感（第15～25天中枢神经系统分化发育；第20～30天头与脊柱的骨骼和肌肉发生及肢芽出现；第20～24天是胚胎器官分化发育），难以通过分化代偿来修复受损细胞，当受到有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形。尤其是8周内为高分化期, 亦为药物的高敏感期，致畸危险最大。

中敏期：孕8周至孕4～5个月，此时是胎儿各器官进一步发育成熟的时期，对于药物的毒副作用较为敏感，但多数不引起自然流产，致畸程度也难以预测。此时是否中止妊娠应根据药物的毒副作用大小等因素全面考虑，权衡利弊后再作决定。继续妊娠者应在妊娠中、晚期作羊水、B超等检查，若是发现胎儿异常应予引产；若是染色体异常或先天性代谢异常，应视病情轻重及预后，或及早终止妊娠，或予以宫内治疗。

低敏期：是指孕5个月以上。此时胎儿各脏器基本已经发育，对药物的敏感性较低，用药后不常出现明显畸形，但可出现程度不一的发育异常或局限性损害，如眠尔通引起胎儿生长发育迟缓，苯巴比妥引起脑损伤，链霉素、奎尼丁引起耳聋等。此时服药必须十分慎重。

三、妊娠药物危险性等级分类和临床常用药物安全性

A级：胎儿安全。对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险。此级药物极少,如合适剂量的维生素B、维生素C等。正常范围量的维生素A是A类药物,而大剂量每日剂量2万IU即可致畸,而成为X类药物。

B级：相对安全。动物研究未发现对动物胎儿有风险,但无人类研究的对照组。此级药物亦不多,部分常用的抗生素均属此类,常见有：抗生素中所有的青霉素族、绝大多数的头孢菌素、林可霉素、克林霉素、红霉素、呋喃妥因。心血管系统药物中洋地黄、狄高辛及西地兰。肾上腺皮质激素类药物泼尼松龙。抗结核药乙胺丁醇。解热镇痛药中吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸、布洛芬。甲硝唑在动物实验中对啮齿类动物可致畸,但在人类长时间积累的大量临床资料证实早期妊娠应用,也未增加胎儿致畸率,所以FDA将其置于B类。需注意妊娠32 周以后服用吲哚美辛可能使胎儿动脉导管狭窄或闭锁,故32周后不应再服吲哚美辛。

C级：权衡后慎用。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。如抗病毒药阿昔洛韦、齐多夫定。抗癫痫药和镇静剂如乙琥胺、巴比妥、戊巴比妥等,自主神经系统药物的拟胆碱药、抗胆碱药;拟肾上腺素药的肾上腺素、麻黄碱、多巴胺等。抗高血压药中甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管扩张药,利尿剂中呋塞米(速尿)、甘露醇。肾上腺皮质激素类的倍他米松及地塞米松。

D级：不得已的情况下使用。有确切的证据表明对人类胎儿有风险,但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。典型如四环素族,氨基糖苷类在妊娠期尽可能不用，例如链霉素等可能损害第Ⅷ对脑神经而使听力丧失。镇静和催眠药中地西泮、氯氮卓及去奥沙西泮、利尿剂中氢氯噻嗪、苄塞嗪、抗肿瘤药、几乎都是D类药。镇痛药小剂量使用时为B类药，大剂量使用则为D类药，主要表现为胎儿生长发育不良以及分娩后对药物的成瘾性等。解热镇痛药中阿司匹林、双水杨酸、水杨酸小剂量使用时为C类药，但长期大剂量服用时成为D类药。香豆素衍生物(双香豆素、双香豆乙酯、华法林)为D类药，其分子量低，可以容易地通过胎盘，引起明显的畸形和胎儿缺陷。约1/6的暴露于华法林的妊娠发生流产、胎死宫内以及新生儿异常。接触此类药物最危险的时期是孕6～9周, 华法林综合征FWS发生率可高达25%。在中孕期和晚孕期，胎儿暴露于华法林会造成胎儿中枢神经系统缺陷，虽少见但较FWS更有临床意义。如果母亲需要抗凝，自妊娠6周起到12周末使用肝素，然后改用华法林，足月后再次改用肝素，可减少胎儿不良结局。

X级：绝对禁用。动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。已知的致畸药物有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类、酒精、雄激素、马利兰(白消安)、卡马西平、氯联苯、环磷酰胺、丹那唑、乙烯雌酚、视黄醇类、异维甲酸、锂制剂、甲硫咪唑、氨甲喋呤、青霉胺、苯妥英钠、放射碘、四环素、丙戊酸钠、三甲双酮等。

中药和植物药：很难估计这类药物的风险或安全性，通常情况下药物的成分和剂量都不可知，而且也没有针对其致畸潜能的人类或动物研究的报告，对于其并发症的知识也仅限于急性毒性反应。由于不能评估此类药物对发育中的胎儿的安全性，应当告知孕妇尽量避免使用这类药物。

四、感冒药的应用

一般感冒，症状较轻，如流清涕，打喷嚏,对胎儿影响不大，也不必服药，休息几天就会好的。但在妊娠早期(5～14周)，主要是胎儿胚胎发育器官形成的时间，若患流行性感冒，且症状较重，则对胎儿影响较大，此期间服药对胎儿也有较大风险。

轻度感冒。可选用板蓝根冲剂等纯中成药。并多喝开水，注意休息，感冒很快就会痊愈。

感冒高热、剧咳。可选用柴胡注射液退热和纯中药止咳糖浆止咳。同时，也可采用湿毛巾冷敷，用30%左右酒精(或白酒冲淡一倍)擦浴，起物理解热作用。抗病毒药均对胎儿有不良影响，孕妇不宜使用，若必须使用，则应有医生指导。消炎痛是孕妇禁忌退热药，阿司匹林在孕32周后也不宜使用。祛痰、止咳药一般比较安全，但含碘制剂的止咳药，孕妇不宜使用。

五、妊娠期安全用药原则

孕前做体格检查，争取在健康状态下妊娠。

任何药物的应用必须在医生、药师的指导下服用。

孕前如发现某种慢性疾病，用药时要兼顾到妊娠期用药的连续性和安全性，避免使用可能危及到胎儿的药物。

妊娠早期(12周内)尽量不用药。

尽量避免联合用药。

用结论比较肯定的药物，避免用新药。

切忌自己随意用药或听信偏方、秘方以防发生意外。

用药时注意包装袋上的孕妇慎用、忌用、禁用的字样。

必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物。在各类药物中均有B、C、D类药，应尽可能选择B类药或C类药而不用D类药。

孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应在医生的指导下，根据妊娠时间、用药量、用药时间等综合考虑是否终止妊娠。中成药的说明书大多比较简单，许多说明书中未设孕妇用药注意事项，因孕妇用药的利弊难以权衡，应谨慎用药，确保用药安全。

六、正确对待

不要谈药色变，事实上，药物致畸毕竟概率很小，需要同时关注疾病本身对胎儿的影响与药物对胎儿的影响。另外、对孕妇而言，同一种药物（指某些药物）可有两个不同的危害性级别，如维生素A每日用量不超过5000U的正常量对孕妇是安全的，而每日超过15000U大剂量的维生素A可致畸；大量维生素D可致胎儿高钙血症和智能发育迟缓。大量维生素K可引起胎儿高胆红素血症、核黄疸；大量维生素B6可使新生儿产生维生素B6依赖症、抽搐。有时疾病本身对胎儿的影响更严重，医生的用药是一权衡利弊的过程，绝对安全的治疗药物几乎是没有的，因此要避免不必要的用药，特别是妊娠早期。尽可能采取预防性措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度。