一、卵巢生殖细胞肿瘤的相关介绍

卵巢肿瘤在病理学上可分为以下七类： 上皮间质肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、混合成份肿瘤、组织来源未定肿瘤、转移瘤、非特殊间叶组织肿瘤。从发病特点来看，上皮间质肿瘤占 65 ～ 75 ％，性索间质肿瘤占 6 ～ 8 ％，转移瘤占 5 ～ 10 ％，而 生殖细胞肿瘤 约占 20 ％，居于第三位。

生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤的（ ）。

A. 20%

B. 65～75％

C. 6～8％

D. 5～10％

其中卵巢生殖细胞肿瘤在病理上分为：原始生殖细胞肿瘤、两胚层或三胚层畸胎瘤、单胚层与皮样囊肿相关成人型。原始生殖细胞肿瘤又可以分为无性细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）、非妊娠性绒毛膜癌、混合性生殖细胞瘤、多胚瘤。两胚层或三胚层的畸胎瘤有成熟型畸胎瘤、皮样囊肿和未成熟畸胎瘤。单胚层的与皮样囊肿相关成人型畸胎瘤常见的有甲状腺肿、类癌、原始神经外胚层肿瘤。临床上最多见的是成熟型畸胎瘤，其次是无性细胞瘤，还有胚胎癌、混合生殖细胞瘤，其他的肿瘤非常少见。

卵巢生殖细胞肿瘤从病理上还可以分为良性和恶性。良性肿瘤包括成熟畸胎瘤、皮样囊肿、甲状腺囊肿。恶性肿瘤有不成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤、绒癌和混合生殖细胞肿瘤。良性肿瘤里最常见的是成熟畸胎瘤、皮样囊肿；恶性肿瘤里不成熟畸胎瘤和无性细胞瘤比较多见，其次是混合生殖细胞瘤，其他的肿瘤都比较罕见。

临床特点：卵巢肿瘤居生殖系肿瘤第二位，卵巢癌死亡率居妇科肿瘤首位，生殖细胞肿瘤占卵巢肿瘤 20% ，以成熟畸胎瘤 - 皮样囊肿多见，占卵巢良性肿瘤 50% 以上。

卵巢生殖细胞肿瘤的治疗原则多采用经腹手术的治疗。此外近年来，对于良性病灶也有腹腔镜切除手术的方法。

生殖细胞肿瘤的主要表现，从瘤体本身来讲主要是表现为囊实性的、混合性的或是实性肿块，诊断生殖细胞肿瘤最大的特征是在瘤体里发现了脂肪和钙化。这对于诊断非常有帮助。（ 1 ）生殖细胞肿瘤中的良性肿瘤，常常表现为囊性肿块，占 90% 以上。这种囊性肿块，可以分为三个类型：含有脂囊的囊性肿块、含有脂液囊的囊性肿块、完全液性的囊性肿块，临床上常见这三种类型。少数的表现为混合成分，实性的肿块。如果是囊性的，肿瘤的壁光整可稍有增厚。囊内有时可以有脂、液分层的现象，非常典型，是能够做出明确诊断的依据。还可伴有粗大的钙化或者骨骼。卵巢癌也可以伴有钙化，它的钙化一般都是沙粒状的、不规则的。而囊性畸胎瘤的钙化常常是边界清楚的，且比恶性肿瘤要大。（ 2 ）恶性肿瘤常常表现为实性或者混杂性的肿块。有的伴有脂肪的、囊性的、钙化的混杂存在的肿块。多数肿瘤边界比较清楚，可伴有不规则的沙粒状的钙化。无性细胞瘤比较特殊，它表现为实性肿块，边界也比较清楚。

二、成熟型畸胎瘤

病理特点：完全由成熟组织构成囊性肿瘤。囊腔内衬表皮及其附件者，称皮样囊肿。剖面为囊实性，囊内含皮脂和毛发。 Rokitansky 结节是肪组织 + 牙齿 + 骨骼构成突向腔内结节。

临床特点：可发生在任何年龄，平均 32 岁。占卵巢良性肿瘤 58% ，10-15%的恶性生殖细胞瘤对侧卵巢发生成熟畸胎瘤； 10-16% 可发生蒂扭转； 1% 可出现肿瘤破裂，引起化学性腹膜炎。

影像表现： 囊性（脂囊、脂液囊）、囊实性肿块，边界清楚，含有脂肪、钙化、牙齿及骨骼 ，为典型征像 (96.6%) ；囊性（水囊）或软组织结节（ 3.4% ） ， 囊实性成份分界清楚。

成熟型畸胎瘤从瘤体表现看，它可以表现为囊性，可以有脂囊、脂液囊，也可以表现为囊实性肿块。边界清楚，含有脂肪、钙化、牙齿和骨骼。这些是它的典型表现。约占 96.6% ，诊断起来比较容易。另外，有些完全是囊性的,或者是软组织实性的结节，此时诊断比较困难，但它的发病率比较低，仅占 3.4% 。如果是囊实性成份，分界比较清楚。

解析：以上四幅图片时发生在双侧卵巢的典型的成熟型囊性畸胎瘤。从左上图可见左侧卵巢有一个成熟畸胎瘤，表现为边界比较清楚，密度很低的，壁很光整。测 CT 值是负值，推测肿块是完全以脂液的成分存在的。右上图为超声图像，表现为低回声的团块，里边的软组织的结节在超声观察比较清晰，所以是实性的结节。左下图为右侧卵巢的肿块，表现为囊性，边界非常清晰，在囊里可以看到，前边和后边都有脂肪，此外也有实性成分，即水和脂肪的成分混杂在一起，但边界都很清晰。右下是超声图像，高回声区域是实性的。

成熟畸胎瘤 96.6% 具有典型征像， 表现完全脂囊，也可脂液囊或者脂肪。

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解析：从上图左可见脂液分层，前边是脂肪成分，后边是液体成分。此外还可以见囊壁上有一些明显的钙化，以及小的软组织成分。右图的矢状位上也可以看到脂液分层，清晰的钙化，边界锐利，周围有些小量的软组织成分。这是一个典型的成熟畸胎瘤。

成熟畸胎瘤 84.6% 伴有钙化、骨骼，边缘清楚、粗大。

解析：上图是另外一例成熟畸胎瘤的 CT 征象，为混合的成分。从图像上可见，外缘非常光整、锐利，里边的密度不均匀。有软组织的成分，也有钙化，周围的钙化的区域比较粗大。另外还有脂囊成分的区域，有实性结节，是软组织成分。上图右是从冠状位看的，是一个混杂性的肿块，里边的钙化很清楚，边界非常清晰，密度也不均匀。

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解析：上图为混杂的成熟畸胎瘤的 CT 征象。可见有一个混杂的肿块，肿块里边有脂肪、脂液、液体的成分区域，也有实性成分的区域。从冠状重建上可以看到密度也不均匀。

解析：上图是另外一例成熟畸胎瘤的 CT 征象。从左上图可见肿瘤的外界非常的光整，表现为完全囊性，有一些小的分隔。右上图可见囊性的区域里有含有脂肪的区域。左下图是它的对侧，左侧卵巢表现为囊实性的，有实性的区域，有钙化的和脂液囊的区域。右下图是冠状面的图像，完全是囊性的，里头也有很多的分隔，而且囊性区域的密度也不一致，但是里边有一个脂肪的区域，边界非常清楚。所以这是一个成熟畸胎瘤。如果我们没有看到周围的这些结构，诊断畸胎瘤就很困难。所以成熟畸胎瘤本身里边可以含有各种组织成分，如果是单一成分存在的时候，那我们就不能够明确诊断了

在诊断过程中一定要注意有没有微小的脂肪，如果找到微小的脂肪，就可以诊断是畸胎瘤。

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解析：左图的 CT 征象可见大部分是囊性的区域，也有实性的区域，但在囊性区域里可以看到低密度区域。若要测 CT 值，这两个小的低密度的区域是负值。所以此时要细心观察，找到这两个区域就可以诊断囊线，诊断畸胎瘤。如果没有那么可以诊断囊线瘤。所以我们一定要细心的观察这个结构。右图是它的超声图像，表现为一个囊实性的团块，里头囊性的区域里有实性的成分，回声稍微高一些，所以可能是含有脂肪的区域。

解析：另外一例畸胎瘤的CT 征象。它仅表现为是一个囊性的大肿块，里头有较多的分房，房之间的密度相对比较均匀。另外也可以看到稍厚的房间隔。矢状位上也可以看到多房的表现。房间隔非常光整，很薄。所以可以诊断是一个囊线类的肿瘤，而且倾向它可能是良性的。但是手术证实它是一个畸胎瘤。也就是说，在畸胎瘤里，它的成分都是上皮来源，没有其他的组织成分，如脂肪成分，也没有钙化等。所以术前诊断非常困难。所以在诊断过程中，要找到它的典型表现，非典型表现也要记住。实在诊断不清的时候，可以它罗列出来，这样对临床也有指导意义。

三、不成熟型畸胎瘤

病理特点：含有数量不等未成熟的、胚胎性成分（常为未成熟神经外胚层）的畸胎瘤。剖面以斑驳状、灰褐色、实性为主，可有出血、坏死、囊性变。

临床特点：主要发生在 20 岁以前，平均 18 岁。占畸胎瘤 3% ，恶性生殖细胞瘤 20% 。可单为不成熟畸胎瘤，也可为混合性生殖细胞瘤的成分之一。是一个恶性的肿瘤。

解析： 上图为不成熟畸胎瘤的 CT 征象。它多表现为混杂密度的肿块，边界相对比较清晰的，肿块内的有很多混杂的成分，有软组织成分、钙化、脂肪、囊性等区域，混杂的成分边界一般都不清晰，钙化边缘不光整，更多见的有一些沙粒状的不规则的钙化。所以钙化和软组织混杂在一起时，是不成熟畸胎瘤的典型表现。上图的不成熟畸胎瘤有囊性的区域，完全表现为分隔的囊性肿块。只要不同的层面细心观察，有些肿瘤还是会找到典型的表现。

不成熟畸胎瘤 75% 呈混杂密度。我们曾经总结了生殖细胞肿瘤中的不成熟畸胎瘤， 8 例中的 6 例表现为混杂密度。 12.5% 类似成熟畸胎瘤，术前不容易明确诊断。 12.5% 呈实性、良性肿瘤表现，比较少见。所以在术前，后两种诊断起来比较困难，定性和定组织类型都很困难。

解析： 上图为典型的不成熟畸胎瘤的 CT 征象。它就表现为大的肿块，里边有混杂密度，有脂肪、液体、软组织、不规则的沙粒状钙化。钙化边缘很不规则。从矢状位看边界很不清晰，这个病人同时还伴有腹水。

四、无性细胞瘤

病理特点：由单一增生的原始生殖细胞构成的肿瘤；纤维结缔组织间隔有数量不等的淋巴细胞核巨噬细胞浸润，偶有合体滋养细胞分化和囊腔形成。肿瘤界限清晰，呈一致实性，乳白色或淡褐色，可有不规则凝固性坏死区。

临床特点： 占卵巢生殖细胞瘤的 2-6% ， 80% 发生在小于 30 岁年轻女性， 95% 呈实性肿块，有少量小囊性或斑片状低密度区。

解析： 上图为典型的无性细胞瘤的 CT 征象表现。肿块边界非常清楚，呈完全实性的块状表现，有一些囊性的区域和变性的区域。

解析： 上图为另一例无性细胞瘤的 CT 征象。形态不规则，里边有一些囊性区域或小的低密度变性的区域。变性区域的边界比较清晰。

五、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）

这种肿瘤多数为实性肿块，少数呈囊实性或囊性肿块。肿块边界欠清楚，形态不规则。实性成分边界不光整，可伴有大片坏死区。囊实性者中的囊实性成分分界不清晰。实性成份在增强扫描之后有明显强化。

解析： 上图为卵黄囊瘤的CT 征象 。

六、卵巢恶性混合生殖细胞瘤

病理特点：由多种组织成分组成的肿瘤。

临床特点：占卵巢肿瘤 4% ，多发生中年女性。

解析： 恶性混合生殖细胞瘤的 CT 征象。表现为囊实性混杂密度，形态不规则，轮廓模糊，边界不清晰。肿瘤里有密度更低的区域，边界比较清楚，有粗大的钙化，像成熟畸胎瘤的表现。但是周围的结构不是良性肿瘤的表现，而是典型的恶性的肿瘤表现。囊实性成分的边界不清楚的，表现多囊状的，实性成分不规则，边界不清晰。矢状位，同样表现为囊实性。

解析：另一例恶性混合生殖细胞瘤。表现为一个囊实性的肿块，囊实性区域和实性成分的边界不清晰，完全是恶性肿瘤的表现，没有看到脂肪成分。术前只能诊断出恶性肿瘤，要确定它是生殖细胞来源的肿瘤有一定的难度，因此不能做出组织类型的诊断的。

关于卵巢恶性混合生殖细胞瘤叙述不正确的是（ ）。