《山东医药》2009年49卷第4期，1-3。

 专家述评：

解读2008 ESC急性肺栓塞诊断治疗指南

—危险分层及诊断策略

柳志红，罗勤

    （中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院，北京100037）

    ［关键词］肺栓塞；溶栓；超声心动图；肺动脉造影

    ［中图分类号］R563.5［文献标识码］A［文章编号］1002-266X(2009)04-0001-03

    [作者简介］柳志红，女，协和医科大学临床医学博士，教授、主任医师、博士研究生导师。阜外心血管病医院心内科肺血管病诊治中心副主任、肺血管病专业病房主任。现任中华医学会心血管病学会肺血管病学组委员、中华医学会心血管病学会专科会员、中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所学术委员会委员、项目及成果评审委员会内科专业组成员、心内科管委会委员、国家自然基金评审专家、国家教育部留学回国人员科研启动基金评审专家、863计划专家库专家、卫生部专科医师培训基地评审专家、首都医学发展基金项目评审专家库专家、北京市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库成员、北京市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、《山东医药》编委、《中国医药导报》专家委员会委员、《中国循环杂志》及《中华高血压杂志》等特邀审稿人等职。

    2008年欧洲心脏病协会（ESC）颁布了新的急性肺栓塞（PE）诊治指南，该指南与ESC 2000年指南相比，主要在危险分层、诊断方法、预后评估以及治疗等方面进行了更新。本文主要针对新指南中PE危险分层及诊断策略进行解读。

1 PE的严重程度及危险分层

    以往通常将肺灌注显像显示50％以上的肺无灌注或栓塞≥2个肺叶动脉者，称为大面积PE。但临床上我们经常能看到，既往无基础心肺疾病的PE患者，特别是年轻人，即使肺灌注显像显示50％以上的肺无灌注或栓塞≥2个肺叶动脉，患者并无休克或低血压的表现；而既往有严重基础心肺疾病的患者，即使较小的栓塞，堵塞2～3个肺段动脉，也会引起较严重的病理生理效应。因此，PE发生后所产生的影响及后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范围，也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、肺血管内皮的纤溶活性, 被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状况等。因此，2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积。将伴有休克或低血压（收缩压<90 mmHg，或收缩压下降≥40 mmHg持续15 min以上；除外新发生的心律失常、低血容量或败血症所致上述情况）的PE定义为大面积PE，若不属于上述情况则诊断为非大面积PE。非大面积PE中存在右心室运动减弱者命名为次大面积PE。由于“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此，2008新指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。新术语的采用不仅反映了PE研究的最新进展，也更符合临床医疗的实际。

    与PE早期死亡（即住院或30 d病死率）相关的危险指标包括：临床指标（休克或低血压）、右心功能不全指标（超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT示右室扩大；BNP或NTproBNP升高；右心导管检查右心压力增高）及心肌损伤标记物（心脏肌钙蛋白T或I阳性）。根据危险指标存在情况，将PE患者进行危险分层，在床旁快速区分高危及非高危PE患者（表1）。这种危险分层也用于疑诊PE的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。高危PE属威胁生命的急症（短期病死率>15%），需要快速准确的诊断和有效治疗。非高危PE根据有无右心室功能不全和心肌损伤进一步分为中危和低危PE（短期PE相关病死率<1%）。

 表2 根据预期的肺栓塞相关早期病死率进行危险分层

    注：^﹡只要存在休克或低血压，不必证实右室功能不全/损伤的存在，即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类。 

2 PE的诊断策略

    高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别。肺动脉造影一直被作为标准诊断方法，但有创、费用高，而且有时难以开展 ，因此，目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-二聚体测定，下肢CUS，肺通气/灌注显像，增强CT，结合临床PE可能性进行综合评定。2006年的一项调查对急诊怀疑PE的患者随访3个月，发现未遵循指南建议的诊断策略进行相关检查而停用抗凝剂的患者，VTE及猝死的发生明显增加。因此，指南建议对于可疑PE患者，不同的医疗机构在遵循以循证医学为基础的诊断策略的同时，应结合自身条件，合理变更、选择诊断方法。

2.1可疑高危PE的诊断策略  高危PE患者存在低血压或休克，随时有生命危险，需要尽快做出诊断，并与心源性休克、急性瓣膜功能障碍、心包填塞和主动脉夹层进行鉴别，此时超声心动图是首要的检查方法。对于PE患者，超声心电图常常可以显示肺动脉高压和右室负荷过重的间接征象，有时经胸超声可以直接显示位于右心、主肺动脉或左、右肺动脉内的血栓。有条件的中心可以选择经食道超声。对于高度不稳定的患者，或不能进行其他检查，可根据超声结果做出PE诊断（图1）。若支持治疗后，患者病情稳定，应行相应检查以明确诊断，CT肺血管造影常常可以确诊。由于病情不稳定的患者经导管进行肺动脉造影死亡风险高，且增加溶栓的出血几率，指南不建议应用。

2.2可疑非高危PE的诊断策略  CT肺动脉造影已成为确诊可疑PE的主要胸部影像学检查。肺通气/灌注显像由于结果的非确定性比例较高，应用已减少，但仍不失一有效的选择。由于绝大多数的可疑非高危PE并不是真正的PE，因此指南不建议将CT作为这类患者的一线检查（图2）。有研究显示，急诊收治的可疑PE患者，经过合理的血浆D二聚体测定，结合临床可能性，可以排除大约30%的PE，这部分患者不予抗凝治疗，随访3个月，结果发生血栓栓塞的风险不足1%。对于临床高可能性的患者，单为诊断而言，不推荐测定D-二聚体，因为即便应用高敏感度的分析方法所得到的正常D-二聚体值也不能排除PE。

图1  可疑高危肺栓塞的诊断流程图

    注：^*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。 #经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。

图2  可疑非高危肺栓塞的诊断流程图

    注：^*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。≠如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。

    住院患者由于受到多种因素影响，与临床相关的阴性结果几率高，因此，D-二聚体也较少具有诊断价值。在绝大多数中心多层螺旋CT（MDCT）作为 D-二聚体水平升高患者的二线检查方法，临床高可能性患者的一线检查。曾有文献报道，临床高可能性的PE患者CT呈现假阴性，但这种情况很少见，而且，随访3个月发生血栓栓塞的风险低。因此，对这部分患者进一步检查的必要性存在争议。

    单层螺旋CT敏感性低，因此，必须结合下肢静脉加压超声(CUS)检查。尽管几项大规模的结局研究显示，临床可疑的非高可能性PE患者，经MDCT检查，阴性结果可以安全除外PE，但指南仍建议进行CUS检查。在CT诊断的PE患者中30%~50%的患者CUS检出DVT。对于存在CT检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏）的患者，应先做CUS，如果是近心端DVT，可以免除CT检查(但如果是远心端DVT，则提示PE的特异性大大减低)，开始抗凝治疗。研究显示，存在近心端DVT的PE患者，VTE的复发风险增加，因此，CUS也具有危险分层的作用。

    在有核素肺通气/灌注显像的中心，对于D-二聚体升高以及存在CT检查禁忌（如对造影剂过敏或肾功能衰竭）的患者仍不失为一有效选择。急诊可疑PE患者约30%~50%的患者经此项检查确诊，如果结合临床可能性综合评定可进一步提高准确率。的确，肺显像和临床评估均为低可能性的患者PE的发生率很低，如果下肢CUS也没有检出DVT，则PE的可能性进一步降低。一项结局研究显示，联合D-二聚体测定、CUS、肺显像以及临床可能性评估，89%的患者能够确定或排除PE。

    超声心动图检查对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性有限（60%~70%，特异性90%左右），而且阴性结果也不能排除PE。对于这部分非高危PE患者，超声的主要作用是预后分层，中危，抑或低危。

    当临床评估结果与无创影像检查结果不一致时，可考虑肺动脉造影检查。

    总之，尽管近年PE诊断有了很大进展，但有些问题仍未解决。MDCT显示的单纯亚段肺动脉充盈缺损的意义仍有争议。因此，是否需进一步检查，选择治疗，抑或放弃应根据具体情况个体化处理。同样，临床高可能性的患者MDCT也可能呈现假阴性，对这部分患者不清楚是否应该选择进一步检查，特别是目前肺动脉造影作为PE诊断金标准的地位已有所动摇。我们的经验是，患者应该进一步行核素肺灌注显像检查，除外肺段动脉以下的栓塞。此外，CUS在可疑PE诊断中的作用以及效价比也需进一步澄清。