肺部球形病变的CT鉴别

1　CT对肺部球形病灶可提供下列影像信息：
①病变的解剖学定位,指示具体肺叶、肺段;

②更清晰地显示病变的形态、大小及数目;

③剖析病变的内部结构,有无微小的溶解区,有否钙化;

④病变的边缘,代表病变的进展情况,与健肺的关系,特别是肺癌的恶性征(maglinant sign);

⑤病变的密度即CT值(HU),水为0~20HU,而钙化则为100 HU以上,脂肪为-100 HU;

⑥病变周围关系,与支气管,肺动静脉、胸膜、肋骨等有无侵犯;

⑦胸腔有无积液;

⑧肺门、纵隔淋巴结有无肿大、转移等。

2  几种常见的肺部球形病变CT影像表现及鉴别要点：
2·1　周围型肺癌　

   为肺部常见的恶性肿瘤,指发生在肺段(3级)支气管以下的支气管肺癌,小者在1cm以下,大者3~4cm,影像特征是多具有恶性征,如分叶征(lobulation)、毛刺征(spiculation)、切迹征(notch-ing)、通气支气管征(air bronchogram)、管腔征(tubularsign)、囊泡征(cystic sign)以及胸膜皱缩征(indenta-tion sign)等。
    肺癌的CT影像鉴别要点:①肺癌可位于任何肺叶、肺段,但于上叶前段(S3)、中叶或舌段(S4、S5),应首先考虑为肺癌的可能性;②形状多呈分叶状、不规则;③CT值常在40~60HU左右,中心坏死则呈0~20HU低密度;④常有通气支气管征及囊泡征(10%);⑤边缘不规则,可见毛刺征(50%~60%)、切迹征(40%~50%),其中腺癌毛刺、切迹可达60%;肺血管、支气管侵犯常侵犯支气管、肺动脉、肺静脉,特别是侵犯肺静脉者说明肿瘤以侵犯小叶间隔,对判断恶性有重要价值;⑦瘤周多无子灶;⑧肺门、纵隔淋巴结常可见肿大、转移;⑨增强CT可见呈地图样增强;⑩短期观察可见肿瘤增大,即或1~2个月增大明显。
2·2　结核球　

    即纤维包裹干酪,亦呈球形但属良性病变灶,其CT特征影像如下:①结核球多位于上叶尖段(S1)、后段(S2)及下叶尖段(S6);②形状呈圆形、椭圆形,比较规则;③密度较肺癌稍低30~50 HU,因含有干酪物质;④边缘多规则,可有浅切迹或条索状纤维化;⑤内部结构,常见小溶解区或空洞,更常见钙化(100 HU以上)(40%);周围关系,对肺血管无侵犯,可使相连支气管管壁呈结核性改变、增厚,临近胸膜常见增厚、粘连,亦可见三角形皱缩影,但比较少,子灶多呈斑点、斑片状结核病变;⑦增强扫描增强不明显;⑧动态观察常于数月无明显变化,少数可缓慢增大。
2·3　肺错构瘤　

    为肺的良性肿瘤,比较常见,约占肺部肿瘤的2%。病理包括两个胚层组织,有软骨、脂肪、平滑肌、骨化及纤维等。
    CT特征:①多发生在肺中外带,少数发生于气管腔;②呈圆形、椭圆形、规则圆形;③密度不均,低者20~30 HU,骨化则100 HU以上,而脂肪部则为-100 HU,典型钙化则呈爆米花状;④边缘光滑锐利;⑤外周无支气管、血管侵犯;周围肺野清晰;⑥有时可见浅切迹;⑦CECT无增强;⑧1~2年内阴影多无明显变化,或增大极缓慢。
2·4　硬化性血管瘤　

    为炎性肉芽肿有纤维增生小血管增殖、出血、内皮细胞浸润、含铁血黄素沉着等。
    CT影像特征:①多发生在中下肺野;②呈圆形、椭圆形阴影,规则;③密度稍高50~70 HU,极少有钙化;④边缘多规则、光滑;⑤周围血管无侵犯,可与支气管相连;⑥CECT可轻度增强或无强化;⑦增大缓慢。
2·5　机化性肺炎　

    即炎症性纤维化病灶,有时可形成球形病变。
    CT特征:①多位于中下肺野;②呈不规则形状或类圆形阴影;③密度多不均匀40~50 Hu;④其中可见通气支气管征,为末梢支气管扩张;⑤常与支气管相连,且使该支气管壁增厚为其特征;⑥周围常见卫星灶;⑦在2~9个月的观察中可见缩小;⑧边缘可见凹陷,纤维条索粘连;⑨临近胸膜有广泛增厚或粘连,呈磨玻璃状。

3　球形病变影像鉴别注意事项
3·1　影像诊断必须与临床病人的主诉、体征以及各项检查密切结合,方可使诊断正确。可以避免异病同影或同影异病,甚至由于影像的不典型而导致误诊。
3·2　在深入理解病理的基础上进行影像分析,特别是对影像的恶性征象要辨别准确,这在鉴别良、恶性方面具有重要意义。
3·3　影像的动态观察极为重要,恶性病变即或在1~2个月内亦可病变呈膨胀性增大,有助于定性诊断。
3·4　在良恶性不能确定的情况下,必要时做CT定位穿刺活检、内腔镜活检,取得组织学诊断实属必要,目标是最大限度的尽快而准确的确定诊断,避免或减少误诊,提高影像诊断水平。
3·5　CT诊断必须与普通X线胸片、胸部断层摄影、支气管造影、CECT、MRI等影像检查方法相结合进行诊断,因为各种影像检查均有其优点和不足,如能取长补短,发挥综合影像诊断之作用,对疾病的确诊则更为有利,更不可轻视常规影像检查的作用。