急性卒中患者的影像学选择 

      脑卒中急性期患者的影像学选择对于进一步的治疗和启动什么样的二期预防至关重要，今天把08欧洲指南的影像学内容发布到这里供大家学习，应该讲这部分内容新且权威，值得掌握。

     卒中发生3小时内入院的患者有机会进行静脉溶栓治疗；CT 通常足够指导常规溶栓治疗。超过3 小时入院的患者有机会加入扩大溶栓时间窗试验或其他试验性再灌注治疗。CT 平扫广泛应用，可有效鉴别大部分卒中模拟病（貌似中风，stroke mimic）, 并区分发生 5-7 天内的急性缺血性和出血性卒中。对急性卒中患者，立即进行CT扫描是效价比最高的方法，但CT对陈旧性出血不敏感。总体来说   ，对早期缺血性改变CT的敏感性不如MRI，但具有相同的特异性。发病数小时内，CT能检查到中重度卒中患者的2/3有缺血性改变，而轻度卒中患者CT可见的缺血性改变不超过50%。培训识别缺血性卒中CT早期改变，使用评分系统能够提高对早期缺血性改变的识别。

    缺血性卒中的早期CT 改变包括脑组织密度降低，组织肿胀脑脊液空间减小和高度提示腔内血栓形成的动脉高密度征。CT对缺血性脑损伤的早期识别具有高度特异性。发病3小时内CT出现缺血改变早期征象的患者，并不意味着不能溶栓，但是低密度缺血性损伤范围超过大脑中动脉供血区1/3的患者，可能很少获益。 有些中心更倾向于使用 MRI 作为急性卒中常规一线检查。与 CT 相比，DWI 对早期缺血性改变具有更高的敏感性，尤其有助于诊断后循环卒中、腔隙性或小的皮层梗死。T2*MRI能够发现微小和陈旧性出血。但是，DWI 在确诊的卒中患者可能出现阴性结果。  

    通过测量表观弥散系数(ADC)获得的 DWI 弥散受限,  使其对缺血性损害并非100%特异。DWI 显示的异常组织经常超过梗死灶，超出梗死灶部分的异常组织是可复的，这提示 DWI 并不只是显示存在永久性损害的组织。ADC值中度降低的组织可能存在永久性损害；目前还没有一个可信的 ADC阈值用于区分死亡和存活的组织。其他MRI 序列(T2, FLAIR, T1)在早期缺血性脑损害的识别中，敏感性相对较差。对于出现不寻常表现，卒中多样以及非常见病因的急性卒中患者，或者疑似卒中模拟病但CT检查未明确的患者，MRI 尤其重要。如果怀疑动脉夹层，需要行颈部脂肪抑制T1加权序列的MRI 检查来发现腔内血肿。

     MRI 并不适用于躁动患者或是那些可能出现呕吐并误吸的患者。当患者进行影像学检查时，必要时应继续进行急诊生命支持。当患者（尤其是严重卒中患者）仰卧位进行影像学检查时，可能出现低氧血症。在不能保护气道的患者中，误吸的危险有所增加。尽管没有明确的证据表明特殊灌注类型的患者溶栓治疗可能是更有益的，但灌注CT（CTP），灌注MRI（PWI）以及血管造影可用于筛选缺血性卒中患者（例如时间窗不明，入院时间晚），帮助确定是否能够进行溶栓治疗。尽管证据有限，颅内动脉闭塞的患者可能适宜动脉溶栓。颈内动脉（ICA）和 MCA 均闭塞的患者与单独 MCA 闭塞的患者相比，静脉溶栓再通的机会更小。MCA 主干闭塞的患者中，发生严重颈动脉颅外段闭塞的几率较高。

    严重低灌注脑组织（再灌注后可恢复）和梗死脑组织（及时再灌注后仍不能恢复），容量之间的不匹配可以通过DWI/PWI 检查获得，具有中等可信度，但这并不是将溶栓时间窗延长到 9 小时的可信策略。关于如何精确识别不可逆性缺血性脑损伤和定义严重脑血流灌注不足，尚未达成一致意见。PWI 定量仍存疑问，在灌注参数和临床及影像结果之间有很大差别。CTP脑血流量的下降与随后的组织损伤有关，但是CTP的治疗作用还未建立。尽管出现灌注和梗死不匹配的很多患者可能发生梗死扩大，但不存在不匹配的患者中也有 50%可能出现梗死扩大，因此同样有可能从挽救组织中获益。“影像/临床”也存在不匹配，例如DWI 或CT所显示的范围与根据。神经功能损伤严重程度确定的范围之间的不匹配，产生复杂的结果。因此，无论CT或MR灌注成像，还是不匹配概念，都不建议作为常规治疗的决策方法。

   出血性卒中患者中有 60%通过 T2*MRI 能观察到微出血，与高龄、高血压、糖尿病、脑白质疏松、腔隙性梗死、淀粉样变性等因素相关。治疗前T2*MRI上有微出血并不增加缺血性卒中患者溶栓后症状性颅内出血的风险。

   应快速进行血管影像评估，将那些可能从颈动脉内膜剥脱术（CEA）或血管成形术（CAS）中获益的症状性颈动脉狭窄患者识别出来。无创性血管影像技术，如颈动脉超声和TCD，CTA或增强 MRA（CE-MRA）可广泛应用。上述方法相对无风险，而数字减影血管造影（DSA）在症状性颈动脉病变患者中，1-3%有卒中的风险。当其他方法得不出结论时，需要进行 DSA检查。

   颈动脉超声、MRA和CTA等都可以直观地看到颈动脉狭窄。系统回顾和个例病人资料的meta分析显示，无创颈动脉狭窄诊断方法依据可靠性的排列顺序是：CE-MRA、颈动脉超声、CTA和非增强 MRA。有资料表明椎基底动脉系统 TIA 和轻微卒中有较高的卒中再发风险。椎动脉颅外段超声有助于诊断，但是椎动脉颅内段超声由于其特异性差可能误导。增强 MRA 和 CTA 可能是更理想的检查椎动脉颅内段和基底动脉病变的无创诊断方法。不同于其他影像学检查，超声是一种快速、无创并可便携的方法。因此，可适用于那些不能配合 MRA 或 CTA 检查的患者。虽然超声多普勒可床旁重复检查，但其单项检查所提供的信息有限，结果还在很大程度上依赖于操作者的技术水平和熟练程度。  

    经颅多普勒超声（TCD）可以检查颅底脑动脉异常。但是有7%-20%的急性卒中患者，尤其是老年患者和某些种族的人群（黑人和亚裔），声窗不良。应用超声增强剂可以明显改善这一情况，并用来研究急性期脑灌注，TCD 也可以持续监测脑血流动力学反应。联合超声影像和 MRA 技术，可以获得等同于DSA检查的理想结果。存在颅外动脉闭塞性疾病（尤其是颈动脉狭窄和闭塞）且侧枝代偿不好的患者，脑血管反应性和脑动脉自动调节功能受损，将增加卒中再发的风险。TCD 是唯一能够探查到循环中颅内动脉栓子的检查，这些栓子在伴有大动脉病变的患者中尤其常见。对于存在症状性大动脉狭窄的患者，它是早期再发卒中和 TIA 的独立预测因子，并且是评价抗血小板药物的一个标志。TCD 微栓子的监测可用于识别源于卵圆孔未闭(PFO)所致的右－左分流。

     TIA、轻微非致残性卒中和自发缓解卒中患者的影像检查出现TIA的患者有高度再发卒中的风险(首个48小时内达到10%)。因此需立即进行临床诊断、治疗相关的全身异常情况、控制危险因素和寻找可治的特殊病因，尤其是动脉狭窄和其他栓子源。与在短期内手术治疗没有益处的大卒中患者相比，发生TIA或轻微卒中的患者要优先进行血管影像检查。即刻预防性治疗可以减少卒中、致残和死亡。简单的临床评分系统尤其有助于识别高危患者。轻微非致残性卒中和迅速自发临床缓解的患者同样是卒中再发的高危人群。  

   多种不同脑病理改变都有可能出现与 TIA 难以区分的短暂性神经功能缺失。CT能识别颅内出血、硬膜下出血和肿瘤等病变，但多发性硬化、脑炎和缺氧脑损害等则要借助 MRI，也有某些情况（如急性代谢性脑病）则 CT 或 MRI 等影像可能不会有特别的发现。颅内出血极少引起TIA。大约20-50%TIA患者的DWI 上有急性缺血性损伤。这些患者早期再发致残性卒中的风险增加。但是，目前没有证据证实DWI 比临床危险度评分能更好地预测卒中。CT上有梗死灶的TIA患者再发致残性卒中的风险也增加。 DWI 能识别微小缺血灶的优点尤其适用于 TIA 或轻微非致残性卒中的患者，仅依赖临床资料诊断往往较困难。急性期过后头颅CT 不再能看到的脑出血唯有T2*MRI 能诊断。