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这是我的研究生高黎选的我的导师梅国强先生关于柴胡桂枝的运用经验，原文题目为《加减柴胡桂枝汤临证思辨录》，相信大家读后，一定会叹为观止！

 柴胡桂枝汤出《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼太阳表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支结，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪，必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。

小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。如何引伸？笔者曾有《扩大<伤寒论>方临床运用途径初探》一文[1]，提出“突出主证，参以病机”、“谨守病机，不拘证候”、“根据部位，参以病机”、“循其经脉，参以病机”、“斟今酌古，灵活变通”等方面。引伸之途径如此，而观其旨趣，仍在146条之规矩中。今就笔者之临床实际，于近3千份门诊病历中，发现本方所治病证有头痛、心悸、胃脘痛、痹证、肢体疼痛、心下痞、低热、骨蒸、颈、项、肩（臂）痛、胸痹心痛、胁痛、月经不调等。其西医病名近20种，如神经、血管性头痛，急、慢性胃炎，胃溃疡，颈椎，腰椎骨质增生，冠心病，急、慢性胆囊炎等。兹以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。

一．   外感内伤，经脉不利，脏腑相关

本方治疗外感病，不论西医之诊断如何, 总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。

如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3~37.5℃）不退，仍恶风寒，且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛，纳差，反胃，反酸，偶发心悸，小便有时涩痛，大便数日一行。月经愆期，经期腰腹痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01X1012/L，白细胞2.8X109/L。HbsAg( ),HbeAb( ),HbcAb( )，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，又自服（或遵医嘱）表散之剂过多，似属解表不当、余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因？！而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由？！是以外感内伤，相互影响，以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表，亦无阳明征象，以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利，更兼脏腑功能失调，驱邪无力，而使热型发生变异——午后低热恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸症，与97条所言“……脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳……别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”，又曰：“足少阳……别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽……”。本例病兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、胃痛、反酸、心悸、小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，地骨皮15g。服药5天，体温已退至正常，而自觉午后微潮热，余症依旧，因而据证而略事增减，再服16日而诸症消失。继因秋收，于田间劳累太过，以致周身酸楚，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，灸甘草6g，大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周，诸症豁然，继服2周，未曾复发。

有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女，31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常觉腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生，血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久，平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热（37.5℃左右），微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白，质鲜红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更兼肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。或问：既无外邪，何以寒热自汗？答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者不守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”（54条），与此相符。又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属太少二经。舌鲜红，苔白薄，是兼湿热象征，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，稀莶草30g，老鹳草15g，威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗，或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微，能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。

二．   肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫

肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而致血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。笔者以为当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营卫以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢·营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。

如郑某，女，48岁。心悸数年，伴胸闷，喜叹息。时心烦，易惊惕，恶梦纷纭，胸背胀，目胀，左侧头痛，食后心下痞满。月经期小腹及腰痛，经色红，伴双乳胀痛而有结块，经后则消。脉弦缓，苔薄白。纵观此证，厥阴少阳气郁，显而易见；然心烦、易惊惕、恶梦、经色红，当是厥阳逆气烦扰所致，于是疏肝解郁难制郁阳烦扰，故需厥阴少阳同治，以制亢害；调营卫者，旨在通经隧，以利瘀滞之畅达。遂为书方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，郁金10g，橘核10g，乌贼骨20g，茜草10g。此为柴胡桂枝汤加橘核之类，是厥阴、少阳同治而制其厥阳。其中桂枝汤调和营卫，而当归、川芎亦调营卫，以增通利经脉之效，是病不关太阳，而借用其方。乌贼骨、茜草是仿四乌贼一藘茹丸意（藘茹未详，姑以茜草代之），功能凉肝活血，以协同前述功效。服药1周，头痛缓解，情绪紧张时，偶发心悸。服药期间，适逢月经来潮，未见乳房胀痛结块，亦无腰痛，惟存胸胀、不欲食、梦多。仍守前方加夜交藤30g，再服1周，诸症消失。

三．   产后虚损，太少同病，气阴不足

产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚致邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。

如李某，女，28岁，心悸4月。患者于4月前顺产第二胎，便觉体力不支，心悸频发，伴筋惕肉瞤，心情抑郁，曾用抗忧郁药“多虑平”治疗，心悸虽有改善，但头晕、头痛加剧，以头颈部为甚。失眠，口苦而干，少气懒言，饮食尚可，二便自调。经常患感冒，发则前额及两太阳穴痛剧。脉缓，舌质紫暗欠润。此证产后心悸、筋惕肉瞤、口苦而干、少气懒言，是产后气阴双虚之象，然则纯虚者，未必心情抑郁，头痛剧烈，是必因气阴之虚，而枢机运转失常，营卫难以畅达，经脉为之郁滞使然。舌质紫暗，盖由营卫不利所致，未必便是瘀血。观其痛位，只在太少二经；而心情抑郁、口苦，则属小柴胡汤证范畴。因投方于下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g（另煎），桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，玄胡15g，麦冬10g，五味子10g，当归10g，川芎10g，夜交藤30g。7剂之后，诸证大减，头颈部基本不痛，心情较为和畅。适逢感冒，仅觉周身不适，其苦不甚。仍以原方加减7剂，惟余筋惕肉瞤，夜寐不安，当是气阴未复之象，故以黄芪生脉饮加养血活血、宁心安神之品收功。综观治疗全程，是以疏解为主，补虚相继。

未完待续，敬请期待！

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