上  诉  状

（民事、行政案件的法人、其他组织或行政机关提出上诉用）

上诉人名称：                                          

所在地址：                                            

法定代表人（或代表人）：姓名       职务       电话      

被上诉人名称：                                       

所在地址：                                             

法定代表人（或代表人）：姓名      职务        电话      

上诉人因                                                                                                   

一案，不服            人民法院      年    月     日（   ）       号             ，现提出上诉。

上诉请求：                                                 

上诉理由：                                                

                                                          。

此 致

               人民法院

附：本上诉状副本      份

上诉人：       （签名或盖章）

二    年    月    日

注：1、本上诉状供民事、行政案件的法人或其他组织不服一审判决、裁定提起上诉用，用钢笔、毛笔书写或印刷。

2、被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或代表人的姓名；被上诉人是公民的，应写明其姓名、性别、出生年月日（或大概年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4、“上诉人”署名栏，庆写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。

5、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。