一、急性消化道大出血患者的应急预案及程序

【应急预案】
(一)立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头,必要时建立两条静脉通路。
(二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、新鲜血或706代血浆。如患者继续出血，出血量> 1000ml，心率> 120/ min，血压< 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。
(三)备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。
(四)静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。
(五)遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持在4℃， 一次灌注250ml ，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100 ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素) ， 30 min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。
(六)严密观察病情变化：大出血期间每15～ 30 min 测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化,必要时进行心电血压监护。
(七)注意观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。
(八)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。
(九)患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。
(十)患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生,做好口腔护理。
(十一)做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【程序】
立即通知医生 → 开放静脉通道 → 配合抢救 → 观察病情变化→ 保持呼吸道通畅 → 绝对卧床休息 → 清除血迹、污物 → 做好心理护理 → 准确记录出入量

二、甲亢危象患者的应急预案及程序

[应急预案]
一、住院患者因急性感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术等而发生病情变化后，护理人员要根据患者具体情况进行抢救处理。当患者体温升高至39C时，应立即通知医生并即刻给予物理降温，药物降温、密切观察其变化，每15-30分钟测T、P、R、BP一次，病情稳定后可改为1-2h一次，必要时心电监护。
二、其他医护人员应迅速应备好各种急救药品，如丙硫氧嘧啶，复方碘溶液，呼吸急促时给予氧气吸入。
三、患者出现体重变化，如体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等应警惕虚脱，休克、嗜睡、谵妄和昏迷时应及时备好液体，准备抗休克治疗。
四、病情好转，神志清楚、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者做好：
1、清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣服，避免受凉。
2、安慰患者和家属，给患者提供心理服务。
3、按<<医疗事故处理条例>>规定，在抢救结束后6h内据实、准确地记录抢救过程。
五、待患者病情安全平稳后，向患者详细了解诱发因素，制定有效的预防措施，尽可能地防止以后再发生类似的问题。

三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序

【风险预案】
(一)当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷,重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合,争分夺秒抢救患者。
(二)通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路 (全部使用套管针) ，补充液体，必要时开通双通路。
(三)吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。
(四)有谵妄、烦躁不安者加床挡，每1 h查血糖一次并做好记录。
(五)按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。
(六)患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。
(七)按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束6 h 内，据实、准确地记录抢救过程。

【程序】
立即抢救 → 保持呼吸道通畅 → 建立静脉通路 → 吸氧、监护 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程

四、创伤性休克的应急抢救预案

【应急预案】
(一)及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路,氧气吸入，补充血容量，由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。
(二)遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率> 120/min、血压< 80/ 50 mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。
(三)准备好各种抢救物品及药品。
(四)抢救创伤性休克期间应每15～ 30 min测生命体征一次，病情稳定后可改为1～ 2 h一次，同时应用心电监护，病情允许时，去手术室处理 (必要时)。
(五)密切观察患者的神志面色、口唇、指甲的颜色，密切观察病情的动态变化。
(六)注意为患者保暖，适当增加盖被，但应避免用热水袋或热水瓶，防止烫伤。
(七)及时留取各种标本，并送验。
(八)安慰患者和家属给患者提供心理服务。
(九)按《医疗事故处理条例》规定在抢救结束6 h内，据实准确地记录抢救过程。

【程序】
立即抢救 → 通知医生 → 继续抢救 → 观察生命体征 → 告知家属 → 记录抢救过程

五、开放性骨折患者应急预案及程序

【应急预案】
(一)及时通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路，补充血容量，抽取血标本，必要时遵医嘱输血，准确及时应用药物。
(二)保持呼吸道通畅，充分给氧，改善患者的通气功能，提高组织血氧含量，纠正低氧血症。
(三)伤肢妥善固定，伤处包扎止血，充分暴露患者身体各部分，以发现危及生命的重要创伤。
(四)常规采集血液标本，以便及时做生化、肾功能、 红细胞压积等化验检查，协助做各种辅助检查。
(五)必要时留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，以了解有效循环血量情况，泌尿系统损伤及损伤程度。
(六)协助做好各种诊断性穿刺及治疗，如胸穿、腹 穿、胃肠减压及胸腔闭式引流术。
(七)抢救的同时做好术前准备，禁饮食准备、备皮、皮试、术前用药准备、各种检查结果报告单(X线片、CT片、磁共振等)的准备等。
(八)心理护理：做好患者心理护理，病情危重者，专人陪伴，使其有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【程序】
通知医生立即抢救 → 建立静脉通路 → 吸氧 → 保持呼吸道通畅 → 观察生命体征 → 术前准备 → 心理护理 → 记录抢救过程

六、急性胸部外伤患者的应急预案及程序

【风险预案】
(一)立即通知医生，使用套管针或大针头建立两条以上静脉通路，给予氧气吸入，应用心电监护，通知患者禁饮食。
(二)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，观察呕吐物性质、量及颜色并记录。
(三)遵医嘱应用止血剂，激素。
(四)密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色。每15～30min测量生命体征一次，严重者５min测一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征。
(五)备好抢救用物，药物。
(六)配合医生放置胸腔闭式引流，观察引流液性质、颜色及量并记录，如持续引出不凝血块或持续大量溢气且肺难以复张，心率>120／min，血压<８０／５０mmHg，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应在抗休克的同时，积极做好手术准备。
(七)患者病情危重时，平卧位，绝对卧床，稳定后改半卧位，及时更换污染被服，保持病室安静、清洁、空气新鲜。
(八)做好患者健康宣教，听取并解答患者及家属的疑问，使其有安全感，以减轻他们的恐惧和焦虑心理。

【程序】
立即通知医生 → 建立静脉通路 → 氧气吸入 → 保持呼吸道通畅 → 记录出入量 → 观察病情变化 → 配合抢救 → 绝对卧床 → 清除血迹、污迹 → 做好健康宣教

七、闭合性腹部外伤患者的应急预案及程序

【风险预案】
(一)立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用套管针或选用9号头皮针，必要时建立两条静脉通路。
(二)遵医嘱静脉给予各种止血药物，706代血浆、全血等。
(三)严密观察生命体征变化，用心电监护仪监测血压、心率及血氧饱和度，根据生命体征情况，遵医嘱应用升压药物，必要时微量泵注入。
(四)协助医生做腹腔穿刺，以明确诊断。
(五)遵医嘱行胃肠减压并保持通畅，注意观察引流液颜色及量，嘱患者禁饮食。
(六)患者应绝对卧床休息，取平卧位，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜。注意为患者保暖。
(七)遵医嘱做好术前准备、备皮、注射术前药物，待手术。
(八)做好患者心理护理，陪伴病情危重的患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。

【程序】
立即通知医生 → 开放静脉通路 → 配合抢救 → 监测生命体征→ 腹穿 → 胃肠减压 → 绝对卧床休息 → 做好术前准备 → 做好心理护理

八、膀胱破裂患者的应急预案及程序

【应急预案】
(一)立即通知医生，立即测量血压、脉搏，如患者血压下降、脉搏加快、面色苍白，提示有休克发生，应立即建立静脉通路输血、输液，尽早使用抗生素预防感染。
(二)保证输血、输液的通畅，同时应用止血药物。
(三)较重的膀胱破裂和有复合外伤者，应及时进行手术，做腹膜外膀胱造瘘，并引流膀胱周围间隙渗出。开放性膀胱损伤应立即手术治疗，行膀胱造瘘术，患者呼吸、心跳停止时，立即进行心肺复苏。
(四)观察血尿和腹膜刺激症状，判断有无再出血发生，记录２４h引流尿液的颜色、性状、量，鼓励多饮水，增加内冲洗作用。
(五)护理人员严密观察病人生命体征的变化，发现异常及时处理。做好心理护理，耐心解答患者和家属的问题，以减轻他们的恐惧和焦虑心理，使其积极配合治疗。
(六)患者病情好转，生命体征平稳后，护理人员应给予患者营养丰富易消化的食物，增强抵抗力，促进伤口愈合。
(七)伴有骨盆骨折的患者，应卧硬板床，长期卧床者，应经常按摩受压皮肤，预防褥疮的发生，伴有尿道断裂的患者，需行尿道牵引，，会引起疼痛不适，可适当应用止痛剂。
(八)及时、据实、准确记录抢救过程和护理记录。
【程序】
通知医生 → 建立静脉通道 → 密切观察生命体征 → 保护引流管通畅 → 记录引流量、观察其颜色性状 → 做好心理护理，需手术者做好术前准

九、大面积烧伤患者的应急预案及程序

【风险预案】
(一)立即通知医生的同时，及时给予氧气吸入，使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道，补充血容量。
(二)遵医嘱给予抗生素、新鲜血浆或706代血浆，甘露醇等，若患者有胃肠道反应，血尿、心率在120/min 以上，呼吸30/min，脉压差小于3 kPa ( 22 . 5mmHg)，体温过低，神志恍惚，四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应通知医生，遵医嘱给予升压药、止痛剂。
(三)备好各种抢救用品，呼吸兴奋剂，强心药、气管切开包、雾化吸入器、吸痰器。
(四)应遵医嘱，晶体液、胶体液交替滴人，根据尿量调节滴速，一般要求成人均匀地维持尿量30 ～40 ml/h， 低于20 ml应加快补液；高于50时，滴速则应减慢。
(五)补液速度，伤后8 h补入总量的一半，另一半于8～24 h补入，能口服者，仍争取口服。
(六)严密观察病情变化，重度烧伤患者， 15～ 30min测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征，必要时进行心电监护。
(七)注意观察患者呕吐物及尿的性质、量、颜色，同时确记录出人量。密切观察生命体征变化，若有异常及时通知医生。
(八)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕吐时可头偏向一侧，避免误吸，呼吸道烧伤严重，呼吸困难时，立即行气管切开，湿化呼吸道可做蒸汽吸人或超声雾化吸入。
(九)患者应绝对卧床休息，抬高患肢，观察肢端血运及渗出情况，给予烧伤治疗仪持续照射，温度适宜。保持室内安静整沽，空气新鲜，及时更换污染垫子，保持清洁干燥、预防创面感染，同时做好皮肤护理。
(十)对于大面积烧伤患者应协助患者翻身，更换烧伤垫，对受压创面适当处理。
(十一)严格控制饮水、饮食、少量多餐，口渴时不能直接满足患者的要求，饮食要以流汁易消化为主，多吃蔬菜、水果，预防大便秘结，注意保护口腔卫生，眼睑外翻等，做好头面部的护理。
(十二)做好患者的心理护理，急性期有专人护理，使患者有安全感，听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情，以良好的心理状态接受治疗和护理。

【程序】
立即通知医生 → 配合抢救 → 开放静脉通道 → 吸氧(保持呼吸道通畅) → 镇静止痛 → 创面处理清除血迹、污物 → 记录出入量、监测生命体征 → 绝对卧床休息 → 做好心理护理→ 记录抢救护理记录

十、急性肠梗阻患者的应急预案及程序

【风险预案】
(一)立即通知医生，取半卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
(二)迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液及抗生素。
(三)禁饮食，遵医嘱行胃肠减压，并保持通畅，注意观察引流液颜色及量。
(四)严密观察生命体征变化，必要时心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，如有异常，及时报告医师采取措施。
(五)病室保持安静，空气流通，避免不良刺激加重病情变化。
(六)安慰患者及家属，给患者提供心理护理服务,，使其减轻恐惧焦虑心情，取得配合。
(七)做好基础护理，如口腔护理等。
(八)遵医嘱做好术前准备：备皮、备血、注射术前药物，等待手术。

【程序】
立即通知医生 → 建立静脉通路 → 行胃肠减压 → 注意病情及生命体征变化 → 做好术前准备 → 做好患者及家属心理护理