从几起医疗纠纷（事故）发生看《病历书写基本规范》的修改

国家卫生部网站近日发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

        病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医护人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是医生诊断和治疗疾病和预防措施的依据，是总结临床经验、充实教学内容和进行科研的很有价值重要资料，同时还为医疗事故的处理提供真实可靠的素材。完整的病历可以深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，必须有一项科学、务实、规范、创新的法规文本作指导， 《病历书写基本规范》就为病历规范书写提供了标准。

        细读《病历书写基本规范》，联系近几年发生的，引起社会极大反响的医疗纠纷，再与2002年卫生部颁布《病历书写基本规范（试行）》比较，感觉《病历书写基本规范》（简称《规范》）体现了这样几个特点：

        防范意识加强。去年11月，湖北省通城县中医院与仙桃市第一医院在不到一周的时间内，连续发生医疗责任事故，由于医生责任心不强，执行制度不严等原因，分别导致“右腿骨折，左腿动刀”及“左侧疝气手术被割右侧”，匪夷所思，让人震惊。《规范》对此类现象进行了调整。与试行版相比，《规范》增加了麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录和麻醉术后访视记录等内容。其中，术前安全核查需由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方对手术细节等内容，输血病人的血型、用血量等进行核对、确认并签字；手术清点由巡回护士在手术结束后即时完成，须对术中所用各种器械和敷料数量清点核对，并有巡回护士和手术器械护士签名等。这些条款绝不仅局限于医学文书记录本身，而是对医疗行为的规范，从病历的层面提出了更高的要求，这对于提高医疗质量，减少差错事故，保护医务人员与患者双方的利益都是十分必要的。

        结合当前实际。虽然已过去两年多，仍让我们记忆犹新的是：“妻子难产，丈夫拒不签字致死两条人命”事件。农民工肖志军虽然愚昧是导致该事件的主要原因，但制度的缺陷也是该事件原因之一。试想，如果医院有权利在特殊紧急情况下，由医疗机构主要负责人在手术同意书上签字，还会发生“丈夫拒不签字致死两条人命”的事情吗？“亡羊补牢，犹未为晚”，为了防止“丈夫拒不签字致死两条人命”类似事情再次发生，《规范》规定：“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，很好地体现了“以人为本”，的理念，从政策、制度上避免了抢救危急重病人，家属不愿签或不敢签，医务人员不能签，看着病人走向死亡的尴尬。

        破解疑难问题。去年11月3日晚，中央电视台2频道（财经频道）“经济半小时”之“半小时观察”栏目播出了一档题为《北大医学教授为何死在北大医院？》的节目。次日，各大媒体纷纷转载，其中多次提到“没有医师资格”的实习医生在 “非法行医”。北大医学教授熊卓为死于医院的粗暴抢救，抢救造成肋骨胸骨骨折，刺破心包，刺破心脏，肝脏破裂大出血无法止血致死。实施这一手术的是北大3名在校学生，均无行医资格”，此事一度闹得沸沸扬扬。据介绍，负责观察，诊疗，抢救熊卓为的北大3名在校学生段鸿洲、于峥嵘和肖建涛没有医生资质，而《中华人民共和国执业医师法》，第十四条规定：未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。有媒体甚至提出要三位学生负刑事责任。

        医疗是一种实践性很强的学科，没有临床的实践，学再多的课本知识也是白搭，所以各医学院校都会安排学生在毕业前1-1.5年到医院去实习。熊卓为事件发生后，医学生还能到医院实习，去从事一些医疗活动吗？很多人存在种种疑问。《规范》明确指出：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名”。这一方面表明医学生到医院的身份为“实习医务人员”，可以从事一些医疗活动（没有医疗活动哪有病历书写，写病历本身就是医疗执业活动）；一方面强调不能独自完成病历（即不能单独从事医疗执业活动），必须在“经过医院注册的医务人员”的指导下完成。一方面又强调了带教医生的责任，要求对病历“审阅、修改并签名”。潜在意思是，医学生应该在医院实习，有执业资格的带教医生应该严格把关，出了问题实习医务人员（学生）不负责任，由有执业资格的带教医生承担。为医学生到医院实习，有限制地从事部分医疗活动奠定了法规基础。

        规范病历书写既是规范医疗行为的重要内容，也是提高医疗质量的重要手段，还是减少医疗差错事故的重要措施。我们有理由相信，通过《规范》的贯彻实施，各级医疗机构的医疗质量会不断得到提高，如果真是这样的话，则国家幸甚，病人幸甚，医疗机构也幸甚。