第三章 阿尔茨海默病性痴呆

一、流行病学

该病起病缓慢或隐匿，病人及家人常说不清何时起病。多见于70岁以上（男性平均73岁，女性为75岁）老人，少数病人在躯体疾病、骨折或精神受到刺激后症状迅速明朗化。女性较男性多（女男为31）。蔺国宪报道36例，最年轻者36岁，平均发病年龄56岁，比文献报道的发病年龄早。

二、症状与体征

病人外貌苍老，皮肤干燥多皱，色素沉着，发白齿脱，肌肉萎缩，可能表现得过分整洁，有条理，遵守纪律，也可能邋遢不拘小节，表情欣快或暴怒或呆板，行为动作幼稚愚蠢，当伴有记忆减退时，这些外观特征可能表明为痴呆，早期多有轻度遗忘与个性改变如主观任性，顽固迁执，自私狭隘等，常不被家人注意，少数病人情感淡漠，生活习惯刻板，情绪急躁，易与人争吵或因轻微不适感与家人纠缠不休，继而近事记忆明显减退，理解，计算，判断及分析综合等智能活动明显下降，精神功能日益衰退，难以胜任工作或家务劳动，甚至不能正确回答自己的姓名年龄，进食不知饥饱，出门后找不到家门，动作幼稚，收集废纸杂物，常伴有睡眠节律颠倒，白天卧床，夜间活动，可见有抑郁，欣快，淡漠或不稳定表现，可见有顶叶功能障碍的局灶性症状如言语困难，可有片断地迫害妄想，被窃或疑病妄想，部分病人在其病程中，可发生意识模糊或谵妄，称为老年性谵妄，常因急性精神创伤，更换环境或躯体疾病所诱发，躯体方面痛觉反应消失，神经系统检查常无其他明显性体征，脑电图呈α节律减慢，CT检查可见大脑皮质萎缩及脑室扩大，临床表现最有特征的是典型皮质型痴呆综合征，主要症状表现为。

1. 记忆障碍

2. 视空间和定向障碍

3. 言语障碍

4. 失认(感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体)，失用(理解和运动功能正常，但不能执行运动)也颇常见

5. 智力障碍

6. 人格改变

7. 进食，睡眠和行为障碍

8. 灾难反应

9. 夕阳综合征

一、各期临床表现

第1期或早期(1～3年)：学习新事物困难，远记忆轻度受损;空间定向障碍，复杂结构视空间技能差;词汇少，失命名能;表情淡漠，偶尔激惹;情感悲伤，有些病人有妄想;运动系统正常，EEG检查正常;CT/MRI检查正常;PET/SPECT显示两侧后顶叶代谢低下/灌注低下。

(2)第2期或中期(2～10年)：远近记忆严重受损;简单结构视空间技能差，空间定向障碍;流畅性失语;计算不能;观念运动性失用;淡漠或激惹;某些病人有妄想;烦躁不安，踱来踱去，EEG检查背景节律缓慢;CT/MRI检查正常或脑室扩大，脑沟增宽;PET/SPECT显示双顶和额叶代谢低下/灌注低下。

(3)第3期或晚期(8～12年)：智力严重衰退;肢体强直，屈曲体位;大小便失禁，EEG呈弥漫性慢波;CT/MRI见脑室扩大，脑沟增宽;PET/SPECT示双顶和额叶代谢低下/灌注低下。

由于AD病因未明，临床诊断仍以病史和症状为主，辅以精神，智力和神经系统检查，确诊的金标准为病理诊断(包括活检与尸检)，应注意的是既不要漏诊，也不要误诊。

AD的临床诊断可根据以下几点：老年期或老年前期发生的进行性认知障碍，以记忆尤其是近记忆障碍，学习新知识能力下降为首发症状，继而出现智力减退，定向障碍和人格改变，体检和神经系统检查未能发现肿瘤，外伤和脑血管病的证据，血液，脑脊髓液，EEG及脑影像学检查不能揭示特殊病因，无物质依赖或其他精神病史。

中老年人有人格改变者应慎重考虑痴呆的可能，如病人主诉遗忘及智力活动减退者应引起注意，对隐瞒认知缺陷而回避，否认和辩解者也应高度警惕。

二、治疗

药物治疗痴呆的主要目的为：延缓或阻止痴呆严重程度的加重;减轻痴呆程度和改善记忆功能;抑制和逆转痴呆早期的关键性病理发生;提高痴呆患者的日常生活能力，提高生活质量;减少并发症，延长存活期。

1.西医药：目的是控制伴发的精神病理症状。

(1)抗焦虑药：如有焦虑，激越，失眠症状，可考虑用短效苯二氮卓类药，如阿普唑仑，奥沙西泮 (去甲羟安定)，劳拉西泮(罗拉)和三唑仑(海乐神)。

(2)抗抑郁药：AD病人中约20%～50%有抑郁症状，抑郁症状较轻且历时短暂者，应先予劝导，心理治疗，社会支持，环境改善即可缓解，必要时可加用抗抑郁药，三环类抗抑郁药对老年病人的主要副作用是直立性低血压，中枢胆碱能副作用谵妄和外周抗胆碱能副作用口干，便秘，青光眼加剧和排尿困难，去甲替林和地昔帕明副作用较轻，也可选用多塞平(多虑平)和马普替林，近年来我国引进了一些新型抗抑郁药，如5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)帕罗西汀(赛乐特)，氟西汀(优克，百优解)，均每次20mg，口服，1次/d;舍曲林(左洛复)50mg，口服，1次/d，这类药的抗胆碱能和心血管副作用一般都比三环类轻，但氟西汀半衰期长，老年人宜慎用。

(3)抗精神病药：有助控制病人的行为紊乱，激越，攻击性和幻觉与妄想，但应使用小剂量，并及时停药，以防发生毒副反应，氯丙嗪因易引起体位性低血压和抗胆碱能副作用，老年人一般少用，可考虑小剂量奋乃静，常用量4～8mg/d

2.益智药或改善认知功能的药

(1)作用于神经递质的药物

乙酰胆碱前体类药物：以增加乙酰胆碱合成和释放如乙酰胆碱前体胆碱和乙酰胆碱释放剂4-氨力农(4-amino-pyridine)

乙酰胆碱酯酶抑制剂：他克林(Tacrine)和多奈哌齐(Donepezil)及我国研制的石杉碱甲

胆碱能受体激动剂：如氯贝胆碱(Bethanechol Chloride)，槟榔碱，尼古丁，但它们的疗效并不确切，新药占诺美林(xanomeline)和SB202026

乙酰胆碱释放促进剂：主要是4-氨基吡啶(4-AP)和DUP966

(2) 脑代谢赋活药物

麦角碱衍生物：此类药物的代表药有甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱，喜德镇)，舒脑片，尼麦角林(脑通)等。

吡咯烷酮衍生物：吡拉西坦，吡拉西坦，茴拉西坦：商品名阿尼西坦，三乐喜。

Ca2 拮抗药：氟桂利嗪(西比灵)，尼莫地平，

抗炎药：非甾体类抗炎药物，肾上腺皮质激素。

大脑水解物制剂：脑蛋白水解物(脑活素)，小牛血去蛋白提取物(爱维治)，

自由基清除剂，抗氧化剂：维生素E和司来吉兰(丙炔苯丙胺)因有强抗氧化作用，作为自由基清除剂，已用于帕金森病治疗。

螯合剂：

营养因子：

1、中医药：银杏黄酮苷(银杏叶提取物，EGB761)：商品名较多，如白路达，脑恩等；复方海蛇胶囊：商品名喜开恩；黄皮酰胺；人参皂甙；