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2022年3月21日整理

46岁的邓某因反复步态不稳半年到阜南县人民医院神经内科一病区就诊，经头颅磁共振检查，明确诊断为小脑腔隙性梗死，进一步完善头颈部CTA检查，显示左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉起始处重度狭窄。经脑血管造影明确，行右侧椎动脉支架置入术，术后血流通畅，患者症状明显减轻，再也没有步态不稳的情况。

（供图：神经内科一病区 马建民主治医师）

颅内外血管狭窄是缺血性脑血管病的主要原因，它既可直接造成脑缺血，又可继发血栓形成造成脑缺血，还可因狭窄处的血栓或粥样斑块脱落阻塞脑血管造成脑缺血。所以明确脑血管狭窄的程度对下一步的治疗具有指导意义。只有明确了血管病变的部位、性质和狭窄程度才能针对发病的源头进行根本的治疗。检查的手段有多种，如血管超声、TCD、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、全脑血管造影（DSA），各种检查都有其不同的优点及缺点，需综合考虑。其中DSA是诊断脑血管狭窄的“金标准”。

（术者：神经内科一病区 李磊副主任医师、马建民主治医师）

什么样的血管狭窄需要行支架治疗？

血管内支架治疗是目前公认的治疗动脉狭窄引起的缺血性脑血管病的最有效的治疗方法，病变血管要够粗才适合放支架”。脑供血动脉包括为大脑前部供血的颈动脉系统和为大脑后部供血的椎动脉系统。从这些血管的起点（脖子以下）到颅内，任何部位发生狭窄或堵塞，都可能造成脑梗死。由于目前可供选用的脑血管支架尺寸有限制，故直径不足1.5毫米的血管不适合做支架置入术。一般认为动脉血管狭窄≥70％，不论有无症状，都需要行血管内支架治疗以消除狭窄，预防脑梗死的发作；血管狭窄＜70％，只要有该血管病变引起的症状，就应该行血管内支架治疗，如果无症状，可以严密观察；血管狭窄＜30％，有溃疡性斑块，不论有无症状，均应及时行血管内支架治疗。

(图：支架)

有部分斑块性质比较硬，我们称之为钙化斑块，不适宜进行支架置入治疗，因为斑块太硬导致支架不能展开，这种情况下我们需要根据斑块的位置有选择的进行内膜剥脱术，常用于颈内动脉窦部的钙化斑块。

手术剥掉的斑块

许玉伟 主任医师、阜南县人民医院神经外科副主任

血管内支架防治脑梗死的原理是什么？

血管内支架防治脑梗死的原理有以下三个方面：由于血管狭窄导致脑组织供血量不足，使一部分脑细胞长期处于缺血、缺氧状态，毗邻死亡边沿，一旦出现血压的剧烈波动或者意外的打击而造成脑灌注血流的进一步下降，这部分细胞就会发生坏死，而一旦血管狭窄消除，脑血流量增加，就可以挽救这部分脑细胞；血管壁上的斑块在不稳定的时候会脱落，顺着血液流到血管远端，从而造成远端血管的闭塞。支架置入术后，通过支架的压迫作用，可以将不稳定的斑块压住，阻止其脱落；对于溃疡性斑块，由于血流在溃疡内形成涡流，引起血流动力学改变，极易形成血栓，通过支架的压迫作用，使溃疡性斑块消失。

需要特别强调的是，脑梗死急性期不适合做支架置入术。如果是刚发生的脑梗死) ，最有效的治疗方法是及时“打通”闭塞的血管，可以使用溶栓药物治疗，也可以机械开通(手术取栓)。此时，“放支架”并不是首选方法，只有取栓或扩张的方法失败后，才考虑“放支架”。如果脑梗死超过了溶栓或取栓的“时间窗”，则最好等病情稳定后，再考虑对符合指征的病灶“放支架”。因为过早开通血管，恢复灌注的梗死区很可能会出现高灌注损伤，严重的会引起出血，反而增加风险。

李磊 副主任医师，阜南县人民医院神经内科一病区副主任

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