薰医草【4843】简解《伤寒论》之一五九《辨太阳病脉证并治·之一零五》

【1】原文“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”（第一零五条）【2】这一段话的意思是：（1）患有感冒的病人，太阳经病传变给了阳明经已经有十几天，出现了神志不清、胡言乱语的症状。这是胃阳明有实热的缘故。应该服用汤药去泻下。（2）通常情况下，因为阳明胃有燥热实热，就会逼迫水液偏渗于膀胱，这样，小便则会顺畅而量多。而肠内因为津液减少就会变得干涩，大便自然会出现硬结。但是，现在不但没有出现“大便当硬”的现象，反而出现了下利，这是不正常的。此时的脉象和阳明病的病症是相符的，这说明，这种“反下利”的出现是过往的医生误用下法引起的后果。这显然是一种错误的治疗方法。如果不是因为误诊而是自然出现的下利，那就应该表现出脉像微和四肢厥冷的症状。现在的脉象反而是“和者”，也就是说，现在的脉象反而呈现出的是和阳明病的病症相符的，那只能说明此时病人患的是“里实证”。所以，就应该服用“调胃承气汤”。【3】对本段的简单解释。本条文主要是对阳明里实病证误用丸药攻下后出现的变证及其治疗治则的讨论。分开来看，讲了这样几个问题。第一，感冒十来天还没有好，出现了“谵语”的症状。这个时候应该用正常的汤药即可。第二，因为误诊，使得本该出现大便硬结的病人却出现了下利症状。这完全是治法错误导致的。第三，正常下利对应的脉象应该是“脉微”并伴有四肢厥冷。但是，现在的脉象却是和阳明热证的脉象相符即“脉调和者”。这就足以说明，病人患的是“里实证”。本来在正常情况下对于此症应当使用下法，但此时，病人已经被前面的医生误用了不适当的下法伤了胃气，所以，张仲景在这里特别提醒应该使用“调胃承气汤”，用以“泻热和胃”。该方仅有三味药，其中：大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒泻下除热，软坚润燥；炙甘草的作用是缓和大黄、芒硝攻下泄热的力度。2025.5.21