2.3 检查与诊断

本病的诊断需进行全面的眼科检查，包括STT泪液测试和角膜荧光素染色等。荧光素钠可使本病例患犬的新生角膜上皮边缘和未附着上皮下方的基质层间着染，而普通的角膜溃疡仅使溃疡灶内区域着色，而上皮边缘下方的基质层不被染色^[9]。对于中年犬上发生角膜溃疡且治疗1～2周后尚未愈合的病例，应首先怀疑为顽固性角膜溃疡。本病例经仔细检查，排除任何可能影响角膜愈合的潜在病因，如眼睑结构异常、干性角膜结膜炎等，未见其他潜在病因，但角膜溃疡依然经久不愈，则确诊为顽固性溃疡。

2.4 治疗方案

目前，本病主要的治疗方法包括手术治疗和药物治疗。

2.4.1手术治疗

手术治疗通过移除附着不良的角膜上皮组织及异常的角膜基质层，达到促进角膜愈合的作用。治疗方法一般包括角膜上皮清创术以及格状/点状角膜切开术，个别病例也可采用浅表角膜板层切除术。另外也可通过化学灼烧法进行治疗，但因其刺激性较强且易留下瘢痕，目前已很少应用。

角膜清创十分重要，操作时通常需要给予表面麻醉剂（例如丙美卡因），若动物性格暴躁则需镇静，但不可麻醉过深。单独使用角膜清创术的治疗简便易行，但至于周期较长，根据溃疡面积大小一般在3-6周，角膜清创结合角膜切开术的治疗恢复速度相对较快，而采用浅表角膜板层切除术的病例，恢复快但操作较复杂，需要医生具有一定的经验^[1]。角膜清创术即使用棉签进行机械性清创。清创时使用一支无菌的干棉签，从溃疡中央到外周轻轻搔刮，棉签变湿即换。由于这一操作不会移除正常的角膜上皮，因此可安全地最大程度地清除附着不良的角膜上皮。需提前告知宠物主人，清创后溃疡灶的面积可能大于清创前。近几年，开始流行应用金刚砂车针清创术（Diamond Burr Debride⁃ment，DBD）进行清创^[10]。此操作治疗的花费降低，不需要额外特殊的设备和手术操作训练，治疗愈合后的疤痕组织最小化，能够有效移除异常的基底膜，降低复发几率，简化治愈流程和最大可能的减少散光的影响^[11]。金刚砂车针能够移对基底膜造成一些小的创伤，就像抛光打磨了基底膜一样，这样使得新生的角膜上皮细胞能够更好的贴合于基底膜而愈合创口。同时金刚砂车针促进了打磨区域内蛋白的表达从而导致纤维素生产的增加进而更好的粘合新生的上皮细胞。而金刚砂车针治疗的并发症相对较少^[12]。就目前文献报道，金刚砂车针治疗SCCEDs的治愈率能够达到94%^[10]，治愈率大于角膜清创和角膜格状切开，同时对比角膜浅层切开术时也能够有效的降低复发率并且轻度提高角膜愈合后的透明性^[9]。

角膜格状切开术需要在明亮光源下通过一个小型显微镜进行手术。使用25G针头在角膜上划出交叉图案，划线间距为1～2 mm，再延伸至健康角膜上皮1 mm，用力不宜过大。角膜点状切开术相比之下更难操作，需要针头多次穿透病灶处的角膜上皮至基质层。顽固性溃疡是角膜格状切开术惟一的适应症，这项技术不能应用于其他溃疡，且禁用于猫，可能会产生角膜腐骨。当使用上述方法仍无法治愈时，需要进行角膜板层切除术，但一般没必要将其作为常规治疗手段^[11-15]。

操作后也可佩戴角膜接触镜，将镜片放置在第三眼睑下，接触溃疡边缘，不能出现褶皱及气泡。在使用角膜接触镜的过程中，不能进行荧光素染色检查，否则会将镜片染色。对于像拳师犬一样的短头犬，为确保镜片不脱出眼睛，可以进行暂时性部分眼睑缝合术（将部分眼睑缝合在一起）。角膜接触镜一般需佩戴2周，但应至少1周进行一次检查。

2.4.2 药物治疗

药物治疗常规用药为促进角膜生长因子，如金因舒（重组牛碱性成纤维细胞生长因子）和贝复舒（重组人表皮生长因子），每日4-6次。蛋白酶抑制剂（自家血清），胶原蛋白酶有细菌产生，特别是革兰氏阴性杆菌（假单胞菌属）。脱粒的中性粒细胞和受损的角膜基质和上皮细胞也会产生胶原蛋白酶。自家血清中含有抗胶原蛋白酶成分，现广泛应用于临床。局部给予抗生素每日3-4次，如N-P-B（新霉素、多黏菌素B、杆菌肽）、A-派克、托百士（妥布霉素）等，尤以前两者为主，可同时抑制革兰氏阴性菌及阳性菌的繁殖。

治疗类似本病例时，不可使用含有激素类点眼液或眼膏，如典必殊（妥布霉素地塞米松）、N-P-D（新霉素、多黏菌素B、地塞米松）。在角膜溃疡时，局部使用糖皮质激素可以通过抑制纤维素的生成而改善角膜的水肿，减少角膜表面的新生血管和色素沉着、同时还可以控制角膜溃疡所继发的前葡萄膜炎。但是糖皮质激素也会抑制上皮的再生、成纤维细胞的活性，以及炎性细胞对角膜的浸润和内皮细胞而再生。这样就影响了角膜的愈合，同时胶原纤维酶的活性会提高14倍，所以感染的机会就大大增加。

若继发葡萄膜炎导致的疼痛，可通过局部使用阿托品（每日1次）缓解，但仍有眼内压升高的风险。另外，在发生溃疡时，绝对禁止局部使用抗炎药物，因为这样会更容易造成感染，并会延缓角膜的愈合和加速纤维蛋白酶对角膜组织的破坏。非类固醇类药物也会延缓角膜溃疡的愈合。

在角膜水肿时，可用表面用高渗剂5%NaCl滴眼液治疗。对于内皮功能较差的老年动物，角膜炎及内皮功能失调都会发生角膜水肿[12]。也可选择一些新型药物治疗SCCED。有研究表明，使用糖胺聚糖（PSGAGs）治疗时治愈率可达82%。PSGAGs可降低蛋白水解活性，对蛋白水解酶活性增强SCCED患犬有效。另一种较新型的治疗方案为抑制基质金属蛋白酶（MMPs）活性，MMPs可降解胶原蛋白和基底膜，加重溃疡的严重程度。

2.5 护理及预后

总的来说，药物疗法对于犬 SCCED 的治疗是有一定局限性的。无论手术治疗还是药物治疗，均应建议主人为患犬佩戴伊丽莎白圈，以防自损。由于本病需要恢复时间长，尤其需要主人积极配合治疗。作为医生需进行好客户教育，深化主人对本病的认识，讲清术后护理的注意事项，以达到良好的术后恢复效果。

参考文献：