黄儒兴整理

闻道人评注

大柴胡汤

103太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 半升（洗） 生姜 五两（切） 枳实 四枚（炙） 大枣 十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。

大柴胡汤方义（便秘或者腹泻）

用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。这都是因为患者有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。

【上下不能交通是什么意思？本能系统紊乱，升降出入障碍。】

既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在方后的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大黄二两的，没有大黄不成其为大柴胡汤。枳实加大黄，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴芒硝，用药的量也轻些。

【大柴胡汤的方义是气机功能失调兼里热。】

大柴胡汤证鉴别和临床应用（胡希恕经验）

大柴胡证的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。

大柴胡汤是小柴胡汤去了人参、炙甘草，加了芍药、枳实和大黄组成的。这是虚和实的区别，小柴胡汤在脾胃问题上是以脾胃弱津液虚为主；大柴胡汤是肠胃实，堵住了。【小柴胡汤证只是气机功能紊乱，跟脾胃弱津液虚无关；大柴胡汤证是气机功能紊乱兼内热，跟堵住了有关。】

加芍药是引津血下行，且去腹痛；枳实、大黄是泻肠胃之实。

去了党参炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃的功能弱。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，主胃虚不能运化的瘀而生热；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。在临证上，如果热象明显，或胃口好，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积的肠胃积滞，则可以将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。

大柴胡之所以能如此广泛的运用，是因为有半表半里证，同时又有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括瘀血。经方大家胡希恕很擅于用大柴胡治疗各种疾病，甚至有“大茶壶”（谐音）的外号。胡老常用大柴胡治疗哮喘、心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有瘀血证，大柴胡里的芍药和大黄能下瘀血。当然，可以再加当归、川芎、丹皮、桃仁类去瘀血的药，显效更快。

【小柴胡汤针对的是功能紊乱这一共性，属于纯自主调节法；大柴胡汤是共性之中兼有个性排异，属于非纯自主调节法。】