去年年底时，接到家里人的电话，出了个小意外，干活时被机器不小心打伤了，万幸只是伤到了表皮，缝合一下就行，没有伤到内里。

 

我接到电话时，还是蛮担心伤情的，还想着要不要第一时间赶过去。后来得知家里人已经在医院处理的差不多了，也不需要住院，在门诊缝合就可以走了，所以当时处理完伤口就直接回家了。

 

担心之余，想到这种情况意外险是可以覆盖的，出于职业习惯，遂打开明亚app第一时间确认保单情况，是否还在保障期内、是否有除外医院和地区、免赔额多少、是否报销自费药、报销比例如何、投保时的职业等等。

 

确认是否还在保障期内：意外险是买了，但总有记性不好的时候，生怕忘记续保或者保单已失效，进而影响到理赔。

 

确认是否有除外医院和地区：意外险买之前一定要看好投保须知，自己所在地区和周边医院是否被保险公司除外，出险不承保了。还要确认好就诊的医院是否属于二级及以上的公立医院普通部，因为社区医院或者卫生院属于一级医院不能报销、私立医院也不能报销（紧急情况例外，有些保险公司可以特殊审批）。

 

确认意外医疗的免赔额：小意外出险，医院门诊花费不高情况下，免赔额的高低特别影响理赔金额。所以我会第一时间查看意外医疗的免赔额。

 

确认是否报销自费药：好的意外险是涵盖社保外用药的，即自费药。这样就大大增加了赔付范围。比如去医院打破伤风针剂、狂犬疫苗或免疫球蛋白这些社保外项目，只涵盖社保内用药的意外险是不予报销的。

 

确认意外医疗报销比例：意外医疗通常是有社保罚则的，即如果使用了社保报销，意外险可以赔付的比例比较高，80%-100%。如果没有走社保报销，则赔付比例打折赔付，比如赔付30%-60%都有可能。建议首选用社保身份就医。

 

确认投保时以及出险时的职业：虽然买有意外险，但并不代表出的任何意外风险都能得到赔付。比如买的时候职业为低风险，出险时换到了另外一份高风险职业，因为高风险的职业因素出险则意外险不予理赔。

 

确认出险时的意外原因：保险都是有免责条款的，即什么情况下不理赔，同样意外险也有。比如打架斗殴不赔、中暑/高原反应不赔、意外流产不赔、从事高风险运动不赔、酒后驾驶/无证驾驶不赔等等。

 

还有一些注意事项，比如有些意外险不理赔2米以上的高空坠落，举个例子被保险人修缮自建房时从房顶不慎摔落这种情况就不能理赔了。意外出险的原因，在医院就诊时医生就会询问清楚并且写进病历里，保险公司以此来判定此次意外的性质尤为重要。

 

该想到的该注意的点，我在心里大致过了一遍，算是有个底了，接下来就是收集医院就诊材料报销了。

 

在平时的保险服务中，有些客户意外出险时也会第一时间联系我，通过简单询问了解大致情况，我也会把客户的保单情况过一遍，并且提醒其在就诊时的注意事项，以及收集哪些理赔材料等。

 

第二天一早我就回家去看了家里人的情况，伤口缝合好了，也打了破伤风的针，后期还需要换药、拆线这些，也做了CT检查，好在只是伤到了外面。

 

我也跟家里人了解了一下情况，当时情况紧急满脸是血的去医院就诊，只想着找到医生尽快处理一下，身份证也没带，社保卡也不太可能随身携带（也不太懂支付宝的医保码如何申请），走门诊挂号时是自费身份就医的，相当于此次就诊的门诊费用是全程自费的。

 

后来我也给当地的医保局打过电话咨询，像门诊就医，全年有个社保报销金额200元，比较低，所以很多人容易忽略。但就是这么低的报销金额，在意外险报销中，就算报销1元钱，也算走了社保报销的，赔付比例可以按照90%赔付。但当时没用社保身份就医，且后期也补报销不了，所以此次意外医疗费只能打折按照60%赔付了。

 

情况了解完后，还有个环节就是报案。被保险人出险尤其是意外出险，建议在24小时内报案的。

 

很多保险公司有规定，意外出险是要在规定时间内报案，如若超出报案时间，有可能会影响（降低）理赔比例。所以我也是在24小时内打电话报案通知了保险公司，打保单的客服电话就行，报案一般是转人工服务的，人工客服会询问出险基本情况，比如因为什么原因出险、什么时间、出险地点以及就诊医院等。

如果被保险人出险，不方便报案的，其他人也可以代为报案，所以“报案”这个步骤，建议尽早。

 

 

拆线是7天以后，中间需要换几次药，所以报案后理赔申请没那么快提交。等着全部就诊完毕后，拿着收集好的门诊病历、就医发票、发票明细这些就可以走理赔流程了。

 

客户出险时我也会叮嘱好理赔材料的收集，一定要在就医后，当场让医生开具门诊病历，交了医疗费后记得在机器上自助打印好发票。

 

也有客户从医院回来问我理赔流程的，没开门诊病历，交了钱也没打发票，手头上只有一个电子缴费记录，是不行的。再回去医院开也很麻烦，没时间或者医院离得远的，花费金额不多的就容易放弃索赔。所以建议有类似情况时第一时间联系您的保险服务人员。

 

意外险的理赔还是很快捷的，在保司app或者官微上就能线上理赔，金额不高的可以拍照上传材料，本次理赔时效1个工作日，3个工作日打款，还是蛮快的。

 

 

我给家里人买的意外医疗有100元免赔额，因为没走社保报销，报销比例为60%。所以总花费金额是2038元，扣除100元免赔额报销60%后是1163元。

 

作为一名保险从业者，理赔也是我们日常经常给客户做的服务，这次家里人的意外出险，让我从“服务者”变成了“被服务者”，得益于对理赔流程的熟悉，我在准备材料时得心应手。

 

这次的理赔经验分享给大家，希望帮大家少走一点弯路，理赔时可以节约一点时间。

 

资深保险经纪人王红敏，明亚从业8年，累计服务超1700位客户，服务评级5满分。

原上市公司HR，二宝妈，金融学专业，今日头条财经领域创作者，怀揣对于保险的热爱，励志前行，感恩明亚。

连续多年达成寿险最高荣誉百万圆桌MDRT会员，每年凭借高保单件数和高继续率荣获IQA国际业务品质奖，连续多年营业部业绩和件数榜上有名。

明亚高级销售经理，明亚沐心团队创始人，沐云研保社发起人。希望获得合适保险方案的可以V我，或想成为沐心团队合伙人，欢迎随时来撩，时时在线中。

 

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