北京同仁堂王府井中医医院-中医科-主任医师 李振华

关于榆林市的孕妇坠楼案的讨论至今还沸沸扬扬，在多方讨论的观点中，除了孕痛，还指的关注的问题就是「什么时候可以决定剖宫产」。

到底是医院还是家属拒绝了剖宫产，我们不得而知，但毫无疑问的是，在这个事件里，剖宫产与否，是一个关键词。

对专业妇产科医生来说，如果仅考虑专业角度，到底用什么可以衡量自己是否可以剖了？

哪些情况需要选择剖宫产？

剖宫产手术有自己的指征，不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。

中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识 (2014)》中给出了需要进行剖宫产的 15 种情况：

1. 胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

2. 头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

3. 瘢痕子宫：2 次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。

4. 胎位异常：胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量 > 3,500 g 者）及足先露。

5. 前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

6. 双胎或多胎妊娠：第 1 个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。

7. 脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

8. 胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

9. 孕妇存在严重合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

10. 妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量 > 4,250 g 者。

11. 孕妇要求的剖宫产：美国妇产科医师协会 (ACOG) 将孕妇要求的剖宫产 (cesarean delivery onmaternal request，CDMR) 定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

    (1) 仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。

    (2) 当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。

    (3) 当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。

    (4)临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

12. 产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。

13. 外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

14. 生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。

15. 妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。

需要特别说明的是，对于孕妇要求的剖宫产，医学网站 UpToDate 中指出，目前对于孕妇要求的剖宫产风险和收益没有高质量的证据，所以医生必须在权衡阴道分娩和剖宫产的风险和收益之后作出决定。

医生有权利拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求。

剖宫产的未知风险

但是，作为专业人士，也要学会提醒自己的就诊者，了解到剖宫产的未知风险：

2015 年 4 月《世界卫生组织关于剖宫产率的声明》中指出：

尽管剖宫产可以拯救生命，但它的实施，常常没有医学上的必要性，导致妇女和婴儿面临短期和长期的健康风险。考虑到剖宫产可产生严重的，甚至是永久性的并发症，残疾或死亡，剖宫产只应在医学必须的情况下进行。

世界卫生组织在关于剖宫产率的声明意见中指出：

1. 剖宫产可有效挽救产妇和婴儿生命，但仅限于有医学指征的情况下。

2. 在人群水平，当剖宫产率高于 10% 时， 与产妇和新生儿死亡率降低并无关联。

3. 剖宫产可产生严重的，甚至是永久性的并发症，残疾或死亡，特别是在缺乏实施安全手术和治疗手术并发症所需设施和/或能力的场所。剖宫产只应在医学必需情况下实施。

4. 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务，而不是致力于使剖宫产率控制在某个特定水平。

5. 剖宫产对其他健康结局的影响尚未明确，例如死产、孕期和围产期疾病、儿科疾病、以及心理或社会适应状态等。需要开展更多的研究来了解剖宫产对健康结局的短期和长期影响。

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共识背后的临床现实

虽然医生有权利拒绝孕妇对于无医学指征剖宫产的要求，但实际上，出于舆论环境等因素，很多时候医生并不能完全按照医学指征来决定行为方式。

即使是国外，对于孕妇要求的没有医学指征的剖宫产，医学网站 UpToDate给出的建议，也只能是转诊到其他愿意为孕妇剖宫产的医生或医疗机构。

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