影响重疾险医疗险理赔的因素

随着互联网保险的发展，支付宝、微信都也都开始推出了相应的保险服务。各大保险公司也在紧跟时代的潮流，开始打造属于自己的互联网保险产品。

越来越多的消费者也开始逐渐的了解并开始接受这样的形式；毕竟80后、90后已经开始成为保险产品消费的主力群体。

但是无论如何，任何一个人购买保险，目的就是为了能够在风险事故发生的时候，能够将经济上的损失转移给保险公司，减轻自己或者家庭的负担。

保险产品对于普通消费者而言，相对比较复杂，且一个保险条款文字巨多，还有些语句读起来甚是拗口。消费者对于产品的了解，还是停留在保险顾问的口述或者是网站上的产品介绍彩页。

由此一来，消费者就非常容易诞生一个问题，互联网保险购买后，在理赔端的效率如何？如此便宜的产品是否会有坑？

近期正好在知乎上有个网友邀请我去回答一个问题。

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我相信这样的问题是共性的，任何一个人购买保险都不会希望真的要用到它的时候，理赔不下来，都会希望能够理赔更快一点。

今天我们就以重大疾病保险举例，来谈一谈一些可能影响到理赔和理赔效率的因素

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很多时候，理赔不顺利，理赔下不来，甚至保险公司拒赔的原因，绝大部分原因不是在于保险公司惜赔。而是在投保的时候的流程是否合法合规。最大的问题在于如实告知项目，

所谓如实告知义务：告知义务的法理依据在于保险合同是最大诚信合同，投保人远比保险人更加了解保险标的（被保险人）的情况，履行告知义务是投保人的法定义务。

对于保险公司询问的告知，需要针对该项告知的每一个问题进行如实的回答。如果不如实回答，并且未如实回答的问题会对保险公司的承保决定产生影响的话，就很有可能在发生相关保险事故的时候被保险公司依法拒赔。

第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

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　　保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

某保险公司互联网重大疾病保险的告知内容如下图：

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针对图片中所询问的内容，需要进行如实的告知。

互联网产品有个特点，绝大部分产品在健康告知项目中，只要有一个问题为“是”，那么这张保单基本上就无法正常承保。

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由于中国内地的保险市场存在的时间也就30年左右，虽然经过了很长时间的高速发展，但是发展的模式还是劳动力集中型的方式。

保险公司靠招募大批量的保险代理人去拉动规模保费的增长；由于人数众多，必然会出现管理困难的问题，这直接导致保险公司对代理人的培训不到位；而部分保险公司分支机构的负责人或者个别业务团队主管及代理人个人，为了自身的升迁/利益；往往在给消费者推荐保险的时候，夸大保险产品的保障。

而由于保险合同的都是文字，并且法律用语和专业术语较多，许多消费者会没有耐心去看完，甚至不去阅读。

这样的结果就容易导致在真正发生理赔的时候自己理解中应该赔付的，最后不属于保险责任的保障范围。

就拿重大疾病保险举例，我们平时在接受保险代理人的信息的时候更多了解到的是只要确诊就能获得理赔，而实际上，确诊就理赔这个说法只是针对部分重大疾病保险的保障内容。

比如说重大疾病保险保障的众多种类疾病当中有一个叫做“重大器官移植或造血干细胞移植”的，它的理赔条件是：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。 ”

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那么举个例子，假设被保险人在进行手术的时候，不幸在手术过程中身故；那么是否能够得到理赔了。如果这个产品仅仅只有重大疾病保险责任而没有身故责任的话，按照条款的而言，是不属于理赔范围的，因为理赔的要求是已经成功的实施了该项手术。

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再比如说发病率比较高的脑中风，在重大疾病保险中相关对应的是“脑中风后遗症”，仅仅确诊为脑中风是不属于理赔范围的，还需要在确诊后达到以下的情况才能获得理赔。

脑中风后遗症

　　指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

　　（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

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六项基本日常生活活动

　　六项基本日常生活活动是指：

（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（3）行动：自己上下床或上下轮椅；

（4）如厕：自己控制进行大小便；

（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

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假设被保险人在罹患脑中风后没有等待180天，就离开了人世，而如果这个产品仅仅只有重大疾病保险责任而没有身故责任的话，按照条款的要求而言也是无法获得理赔的。

 

另外也不用担心不同的保险公司在重疾险的理赔定义上有很大差异。

2007年8月1日前，或许对于相同的疾病，各家公司的理赔条件还有差异，但是07年8月1日过后，中国内地所有保险公司针对重大疾病保险，都需要遵守一个共同的行业规定即《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，该规范是2007年8月1日开始实施，是由中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的。

里面针对25种高发疾病进行了统一的理赔定义，而这25种重大疾病至今占到了所有重大疾病理赔案例比例的98%以上。

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所以，我们在购买一个产品的时候，一定要认证阅读保险条款和保险合同。充分理解保险责任，这样我们购买的保险才能让自己和家人安心。

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如果上诉两项我们都做到了，最后一个影响理赔的问题就是我们在进行理赔工作的时候，是否及时完整的提交了理赔所需要的资料。

健康险理赔申请材料

1、保险合同、被保险人清单或其他保险凭证;

2、被保险人的身份证明;

3、与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料;

4、医疗费发票、住院结算明细表、用药清单;

5、医院出具的门诊病历、诊断证明、出院证明、转院证明及相关检查报告;

6、根据保单约定或保险人根据情况而提出的其他材料。

残疾保险金申请

由被保险人作为申请人填写并签名的《人身意外险给付申请书》，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：

1、保险合同、被保险人清单或其他保险凭证;

2、被保险人的身份证明;

3、与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和材料;

4、保险人指定或认可的法医临床司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定书;

5、根据保单约定或保险人根据情况而提出的其他材料。

身故保险金申请材料

1、保险合同、被保险人清单或其他保险凭证;

2、被保险人的身份证明;

3、反映受益人与被保险人之间关系的证明;

4、公安部门、保险人指定或认可的医疗机构出具的确认被保险人意外身故性质、原因的证明;被保险人户籍注销证明;

5、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

6、根据保单约定或保险人根据情况而提出的其他材料。

当然真的当发生保险事故的时候，很难自己去处理这些事情，所以还是找一个自己信任的、专业的保险顾问去协助理赔效果会更好。

 

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理赔时，保险合同必须要处于有效状态。所以记得准时缴纳保险费是非常重要的。

关于这一点记住两个时间点就行：60天。2年

所谓的60天，是指过了缴费期的第60天依旧没有缴纳保费，保险公司会对保险合同的效力进行中止，缴费期60天出现保险事故，保险公司是不承担保险责任的。如果在60天内出现保险事故，保险公司依旧会承担保险责任，在理赔的时候需要扣除掉未缴纳的保险费。

2年：是指中止期为2年，2年内，保险合同都可以进行复效，补齐保费就行，不过针对疾病造成的风险事故需要从新计算等待期（一般情况位90天或者180天，不同产品有不同），超过两年，保险合同就彻底终止了。

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提出索赔后，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方;材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方;对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款;对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。保险人理赔审核时间不应超过30日，除非合同另有约定。而在达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。此外，核定不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。

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以上就是会对理赔时效造成主要影响的原因，当然，在实际的理赔实务过程中，还有很多细节也可能在一定程度上影响理赔的效力，但是相对而言没有上述的影响那么大。

只要投保程序合法合规、对保险产品的保险责任及免责条款了解的清晰，并且假如发生的保险事故是属于保险责任范围内，大可不必担心，保险公司肯定会进行理赔；即便保险公司耍赖，别忘了还有保险经纪人的存在，针对理赔的纠纷，保险经纪人可以最大程度的维护委托人的合法权利。

另外还是建议，如果考虑购买保险，最好还是找个专业的经纪人咨询，会更省时、省心、省力、省钱。

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