1. 你的性别？ [单选题] [必答题]

   ○ 男
   ○ 女

2. 你的年级是？ [单选题] [必答题]

   ○ 一年级
   ○ 二年级
   ○ 三年级
   ○ 四年级
   ○ 五年级
   ○ 六年级

3. 这个学期，你的父母是否和你在一起生活？ [单选题] [必答题]

   ○ 是
   ○ 否

4. 这个学期实行冬季作息时间以来，你每天早上的起床时间大概是？ [单选题] [必答题]

   ○ 6:00以前
   ○ 6:00-6:30
   ○ 6:30-7:00
   ○ 7:00-7:30
   ○ 7:30-8:00

5. 这个学期实行冬季作息时间以来，你每天早上到校时间大概是？ [单选题] [必答题]

   ○ 7:30以前
   ○ 7:30-7:40
   ○ 7:40-7:50
   ○ 7:50-8:00
   ○ 8:00以后

6. 这个学期实行冬季作息时间以来，你每天晚上的上床睡觉的时间大概是？ [单选题] [必答题]

   ○ 21:00以前
   ○ 21:00-22:00
   ○ 22:00-23:00
   ○ 23:00-24:00
   ○ 24:00以后

7. 你认为你相较于周围的同学，上课时的注意力集中程度如何？ [单选题] [必答题]

   ○ 很不集中
   ○ 较不集中
   ○ 差不多集中
   ○ 较为集中
   ○ 很集中

8. 这个学期，你在星期一到星期四平均每天需要花费多长时间完成老师布置的作业？ [单选题] [必答题]

   ○ 30分钟以内
   ○ 30分钟-1小时
   ○ 1小时-2小时
   ○ 2小时-3小时
   ○ 3小时以上

9. 在这个学期，平均每一个双休日你需要花费多长时间用于完成老师布置的作业？ [单选题] [必答题]

   ○ 半天以内
   ○ 一天以内
   ○ 一天半以内
   ○ 两天以内
   ○ 两天难以完成

10. 根据你的回忆，这个学期你的家长在你做作业时进行陪读的频率是？ [单选题] [必答题]

   ○ 并不陪读
   ○ 偶尔陪读（平均每周0-2次）
   ○ 有时陪读（平均每周2-4次）
   ○ 经常陪读（平均每周5-6次）
   ○ 总是陪读（平均每周6-7次）

11. 这个学期，每天除了完成老师布置的作业所花费的时间和上课时间外，你大约还会在学习上投入多少时间？（包括：看课外书、上兴趣辅导班、做额外习题等） [单选题] [必答题]

   ○ 零
   ○ 半小时以内
   ○ 半小时-一小时
   ○ 一小时-两小时
   ○ 两小时-三小时
   ○ 三小时以上

12. 根据你的回忆，除了课本和教辅书外，你这个学期读完了多少本书？ [单选题] [必答题]

   ○ 0本
   ○ 1-2本
   ○ 3-4本
   ○ 5-7本
   ○ 7-10本
   ○ 10本以上

13. 这个学期或上一个暑假，你的课余时间参加过下列哪些类型的兴趣辅导班？ [单选题] [必答题]

   ○ 英语、作文或奥数辅导班
   ○ 音乐或舞蹈辅导班
   ○ 书法或绘画辅导班
   ○ 体育类辅导班
   ○ 围棋或象棋辅导班
   ○ 我并未参加过辅导班

14. 学校学习对于你来说有趣程度如何？ [单选题] [必答题]

   ○ 很有趣
   ○ 较为有趣
   ○ 兴趣一般
   ○ 较不感兴趣
   ○ 很不感兴趣

15. 你对于老师布置的作业是应付任务还是认真完成？ [单选题] [必答题]

   ○ 应付任务
   ○ 认真完成

16. 你感觉这个学期你的课业负担如何？ [单选题] [必答题]

   ○ 负担很重
   ○ 负担较重
   ○ 负担一般
   ○ 负担较轻
   ○ 负担很轻

17. 在你看来，你和同班同学相处的关系如何？ [单选题] [必答题]

   ○ 十分融洽
   ○ 较为融洽
   ○ 一般
   ○ 较不融洽
   ○ 很不融洽

18. 在学习负担较重时，你是经常、有时、偶尔还是从不寻求一些途径发泄自己的负面情绪？ [单选题] [必答题]

   ○ 经常
   ○ 有时
   ○ 偶尔
   ○ 从不

19. 上学期的期中考试中，参考你的考试成绩，你对于自身努力程度的评价是？ [单选题] [必答题]

   ○ 我平时学习很努力，考试成绩也较好
   ○ 我平时学习很努力，但考试成绩不够理想
   ○ 我平时学习不够努力，但考试成绩较好
   ○ 我平时学习不够努力，考试成绩也不理想

20. 在你所经历的考试中，考完后，你自己的预想分数和老师批阅得到的实际分数之间的关系是？ [单选题] [必答题]

   ○ 多数情况下，自己的估分会高于实际分数
   ○ 多数情况下，自己的估分会低于实际分数
   ○ 自己估分高于实际分数和低于实际分数的次数大致相等

21. 这个学期，你平均有多长时间每天用于运动？ [单选题] [必答题]

   ○ 半小时以内
   ○ 半小时-1小时
   ○ 1小时-2小时
   ○ 2小时-3小时
   ○ 3小时以上

22. 在你看来，学习压力主要来自于下列哪两个方面？ [多选题] [必答题]

   □ 老师布置的作业
   □ 课外辅导班和兴趣班
   □ 学校或老师组织的考试
   □ 家长的期望

23. 在你看来，你的语文老师对于你们上交的作业，是否会认真批改？ [单选题] [必答题]

   ○ 平时作业会认真批改，寒暑假作业批改不够认真
   ○ 平时作业和寒暑假作业都认真批改
   ○ 平时作业不认真批改，寒暑假作业认真批改
   ○ 平时作业和寒暑假作业都不认真批改

24. 在你看来，你的数学老师对于你们上交的作业，是否会认真批改？ [单选题] [必答题]

   ○ 平时作业会认真批改，寒暑假作业批改不够认真
   ○ 平时作业和寒暑假作业都认真批改
   ○ 平时作业不认真批改，寒暑假作业认真批改
   ○ 平时作业和寒暑假作业都不认真批改

25. 在你看来，你的语文老师批改作业时的认真程度如何？ [单选题] [必答题]

   ○ 很认真
   ○ 较认真
   ○ 一般
   ○ 较不认真
   ○ 很不认真

26. 在你看来，你的数学老师批改作业时的认真程度如何？ [单选题] [必答题]

   ○ 很认真
   ○ 较认真
   ○ 一般
   ○ 较不认真
   ○ 很不认真