从1929年到2017年，美国的社会保障和福利体系发生了很大的变化。受雇佣者缴纳的社会保险规模已经超过了受雇佣者。养老和医疗保险是雇佣者和受雇佣者缴纳的最多的社会保险。雇佣者缴纳的失业保险比例已经不到所交社保比例的10%。社会保障和医疗支出，逐渐成为美国联邦政府福利支出中最重要的两项支出，2017年，这两项支出占政府福利支出的比重分别为41%和55%。在社会保障和医疗支出增长的推动下，美国政府社保收入和福利的收支平衡在2007年进入了亏损状态，社保和福利的亏损也加重了美国政府收支亏损的问题。

税收改革、医疗改革，都是关系到美国政府收入和支出平衡的问题。从2000年开始，美国政府进入财政赤字的状态已经接近20年。解决政府赤字的方式，无外乎增加收入和减少支出。在税改和医疗改革没有实施之前，美国政府减少赤字最大的动作在于减少军费的开支，而这直接导致了美国军事霸权在全球统治力的下降。如果不能通过税改和医疗改革，增加政府收入，减少相应的支出，美国政府赤字的问题将更加严重。

从特朗普上台后，一系列的措施来看，对改善政府财政状况的影响不大。由于美国制造业占GDP的比重较低，且生产税净额占产值的比重较低，制造业回归并不能带来大量的税收收入。而个税的改革，只是加重了中产阶级的税负，而并没有从富人身上多收到税。因此，从税收改革的角度看，对美国政府赤字的减少帮助不大。

医疗改革能否成为减少赤字的一种方式呢？这个不得而知。不过，从总体的角度看，只有多收钱，少花钱，才能产生盈利。从谁哪里多收钱，给谁少花钱呢？这个是改革的重点，也是触动所有人利益的痛点。

美国联邦政府的福利支出在2007年低于社保收入后，社会保障收入及福利支出的平衡一直处于亏损状态。虽然美国州和地方政府的社保收入和福利支出保持盈余状态，但是，由于联邦政府的社保收入和福利支出远高于州和地方政府，由此导致美国政府社会保障收入和福利支出的平衡处于亏损状态。从2007年到2017年，社保和福利平衡的亏损额逐渐加大。
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1990年后，美国政府社保收入占政府收入的比重基本在25%上下浮动。二战结束后，美国来自雇佣者缴纳的社保占政府社保收入的比例在逐渐下降，在上个世纪90年代，雇佣者缴纳的社保占社保收入的比例低于50%。而受雇佣者和自我雇佣者缴纳的社保占政府社保收入的比例已经逐渐超过了50%。
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养老和医疗保险是联邦社保收入的主要来源。从雇佣者者缴纳的社保结构可以看出，失业保险的比例在逐渐降低，2017年，失业险占雇佣者缴纳的社保收入比例不足10%。从受雇佣者缴纳的社保比例看，除了养老与医疗保险外，受雇佣者缴纳的补充医疗保险占社保收入的比例在逐渐增长，2017年，已经上升到了雇佣者缴纳的社保比例的15%左右。
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从上个世界60年代开始，美国政府福利支出占政府支出的比例在逐渐增长，2017年，福利支出占比已经接近40%。个人福利支出是美国政府福利支出的主要部分，其中联邦政府的福利支出占比在75%到80%之间变动。
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随着二战的结束，联邦政府的福利支出主要从军人福利转为联邦社保支出。从上个世纪60年代开始，美国联邦社保支出占联邦政府对个人福利支出的比例基本都在80%以上。从1976年开始，社会捐赠的税金抵扣成为联邦政府福利支出中一项快速增长的支出，到2017年，捐赠抵扣占比已经超过了6%。

http://s10/mw690/00689st7zy7oo2QcpJff9&690、联邦政府的社保基金支出结构也发生了很大的变化，1970年后，铁路工人退休金、退伍军人福利、失业等福利支出占政府联邦福利支出的比例都大幅度降低。而社会保障（养老，残疾，伤残）和医疗保险则成为联邦社保基金支出的最主要的部分，其中医疗支出占比在逐渐增长。