《冠心病CT检查和诊断中国专家共识》（2024）要点

 

【摘要】  冠状动脉疾病患病率和病死率高，是严重威胁我国居民健康的常见病和多发病。以CT为代表的无创影像学检查是冠心病“防诊治康”的重要手段。由中国医师协会放射医师分会组织相关领域的专家结合国内外最新研究成果，对冠心病CT检查的临床适应证、禁忌证、限度、检查前准备、CT扫描方案、图像后处理技术、CT诊断及标准化报告等内容达成共识，旨在推动我国各层级医院规范和高质量地应用冠状动脉CT技术，更好地服务于我国冠心病的诊疗实践。

冠状动脉疾病患病率和病死率高，是严重威胁我国居民健康的常见病和多发病。2022年我国心血管病报告显示，我国冠心病患者约为1 100万人。早期诊断和预防对于降低冠心病的病死率非常关键。影像学在冠心病的预防及诊疗中起着重要作用，尤其是以CT为代表的无创影像学的兴起为冠心病的“防诊治康”全链条管理提供了重要工具。

一、冠心病CT检查的适应证和禁忌证

（一）冠心病CT检查的适应证

1. 基于常规胸部CT平扫的冠状动脉钙化（CAC）评估适应证：  

适用于所有肺癌筛查患者和40岁以上未确定冠心病的患者。

2. 心电门控冠状动脉钙化积分（CACS）CT检查适应证：

（1）10年动脉粥样硬化性心血管病发病风险为5%～20%患者组中，无临床动脉粥样硬化性心血管病的40～75岁无症状患者；

（2）10年动脉粥样硬化性心血管病发病风险<5%的部分患者（如有早发性冠状动脉疾病家族史）行CACS检查可能受益。

3.  冠状动脉CT血管成像（CCTA）适应证：

（1）无症状的高危风险人群（尤其是可能存在非钙化斑块的患者）行CCTA进行冠心病筛查可能受益；高危风险人群包括糖尿病、获得性免疫缺陷综合征、吸烟、早发心血管病家族史、炎症性疾病（例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或银屑病）、家族性高胆固醇血症及肝脂肪变性的患者等；

（2）出现稳定的典型/非典型胸痛或心绞痛类似症状（如劳力性呼吸困难、呼吸短促、下颌疼痛等）的患者；

（3）当心电图和/或心肌酶谱正常或不确定时，推荐中等冠心病可能性［验前概率（PTP）为15%～85%］的急性胸痛患者行CCTA检查排除动脉粥样硬化斑块和阻塞性冠心病；

（4）临床疑诊冠心病，患者不愿意或不适宜做有创冠状动脉造影（ICA）检查者，可行CCTA筛查；

（5）对于已知冠心病或存在冠状动脉粥样硬化斑块患者进行临床干预后，可行CCTA检查随访观察斑块形成、进展和消退情况；

（6）术前评估：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或搭桥前行CCTA检查有助于选择合适的血运重建方案；非冠状动脉心脏手术前行CCTA筛查冠心病，有助于降低围手术期心血管事件发生；

（7）冠状动脉支架（直径≥3mm）、搭桥及心脏移植术后随访；

（8）明确是否存在冠状动脉先天变异（包括起源、走行、终止异常等）或者获得性冠状动脉异常（如川崎病、白塞综合征等）；

（9）对不适合行心脏MR检查者，可行CCTA检查获取心室形态和功能学指标，并可进行延迟强化明确冠心病的程度与范围，监测心肌梗死及心室重构。

（二）冠心病CT检查的禁忌证和限度

冠状动脉CT检查有电离辐射和/或碘对比剂肾损伤潜在风险，使用时应注意掌握禁忌证和限度。

1. 检查禁忌证：  

（1）严重的碘对比剂过敏史；

（2）甲状腺功能亢进未治愈者或进展中患者，临床如需做CCTA，需经内分泌科医师评估；

（3）估算的肾小球滤过率<30ml·min^-1·1.73m^-2的肾功能不全者；

（4）临床生命体征不稳定（如急性心肌梗死、严重心功能不全或失代偿性心力衰竭、严重的低血压等），无法平卧者；

（5）怀孕、怀疑受孕者以及备孕者；

（6）不能配合扫描和/或屏气指令的患者。

2. 检查限度：  （1）存在电离辐射和碘对比剂的潜在肾损伤和过敏风险；（2）心率过快、部分心律失常、患者不能屏气或屏气不佳影响图像质量，导致部分血管不能评估；（3）严重钙化病变或高密度的钙化病变可能会产生晕状伪影，导致对管腔狭窄程度的高估；（4）空间分辨力不足，目前CT评价直径1.5mm以下的血管及3mm以下的支架有一定限度；（5）严重肥胖者（体重指数>40 kg/m²）X射线透射效率降低，图像噪声增加，图像质量下降；（6）高原地区低压低氧环境导致高心率及心律失常高发，影响图像质量。

二、冠心病CT检查技术

1. 常规胸部CT检查：

2. 心电门控CACS CT检查：

3. CCTA检查：

4. 图像后处理：

三、冠心病CT诊断

（一）胸部CT诊断

常规胸部CT检查广泛地用于心胸疾病的筛查、诊断和疗效监测。

（二）心电门控CACS诊断

对于心电门控冠状动脉钙化CT扫描，冠状动脉病变报告和数据系统（CAD-RADS）推荐临床统一使用标准化的Agatston评分进行CACS定量分析。对冠状动脉存在钙化的患者可根据总CACS分为4级：1～99（低危）、100～299（中危）、300～999（中-高危）及≥1 000（高危）。

（三）CCTA诊断报告

CCTA为诊断冠心病的首选无创影像检查方法，不仅能直接显示冠状动脉管腔，评价管腔狭窄程度、范围，且能对斑块负荷和性质进行分析。随着CT-FFR和心肌CT灌注成像等新技术的发展，CCTA已经成为评价冠状动脉病变解剖与功能评估的“一站式”无创影像学方法，在冠心病的诊断、疗效监测及预后评估中发挥着重要作用。

1. 冠状动脉狭窄的评价：  CCTA对排除阻塞性冠状动脉病变有非常高的阴性预测值。以ICA为金标准，CCTA诊断疑似但未确诊冠心病的灵敏度为85%～95%，阴性预测值接近100%。

2. 冠状动脉斑块的定性和定量分析：  CCTA不仅能显示冠状动脉管腔狭窄及管壁是否存在斑块，根据斑块内是否有钙化将其分为钙化斑块、非钙化斑块和混合斑块，还能在CCTA图像上识别斑块的不良特征，提示斑块的易损性。

3. CT-FFR：  CT-FFR可无创提供冠状动脉狭窄的解剖（管腔和斑块）和功能信息，与有创FFR相比具有较高的准确度和一致性。

4. 冠状动脉之外的发现：  CCTA除了显示冠状动脉斑块外，还可准确、清晰显示冠状动脉起源、走行、终止及其与周围组织结构的关系。

（四）内科治疗随访评估

临床上对稳定型冠心病患者主要使用他汀类药物进行降脂治疗，机制是通过减少坏死核心体积及增加纤维帽厚度达到稳定斑块及降低斑块破裂风险。可通过CCTA随访检查定量测量斑块负荷、监测斑块特征及体积变化，从而评估药物疗效，优化后续临床管理。

（五）PCI术前和术后评估

CCTA有助于PCI术前评估。CT-FFR等新技术的应用可以提高CCTA指导有创性检查和治疗的效率。CCTA能可视化冠状动脉粥样斑块和评估斑块负荷，预测评估患者PCI术后风险。在PCI术前对CCTA显示的冠状动脉高钙化负荷的患者，可以评估钙化的弧度、长度和厚度，以便选择术中可能使用的钙化消除技术，且有利于支架的输送和扩张等术前准备。CCTA可评估慢性完全闭塞性病变的闭塞长度、闭塞残端形态、闭塞段钙化程度、闭塞段血管迂曲程度，引导导丝通过和球囊扩张的可行性，选择支架尺寸，从而筛选可从PCI干预中获益的患者。

（六）冠状动脉旁路搭桥术前和术后评估

术前CCTA可全面评估冠状动脉病变，基于SYNTAX评分可以评估患者是否需要搭桥手术，指导手术方式的选择。CCTA可评估术后桥血管的通畅性，桥血管两端吻合口和远端血管显影情况以及冠状动脉假性动脉瘤、心包填塞等并发症。

四、CT标准化报告及示范

1. 常规胸部CT CAC评估报告：

2. 心电门控CACS评估报告：

3. 标准化CCTA报告：

4. CT-FFR报告：

五、推荐临床管理建议

1. 常规胸部CT检查：  基于常规胸部 CT检查的CACS已被证明与心电门控CT扫描的CACS密切相关，基于定性及半定量分析的CACS与冠心病结果密切相关。基于现有证据，将 CACS中/重度结果纳入所有常规胸部CT检查报告对冠心病早期发现和治疗具有重大意义。CAC-RADS 0级患者无需他汀类药物治疗（家族性高胆固醇血症患者除外）， CAC-RADS 1级患者推荐中等强度他汀类药物， CAC-RADS 2级患者推荐中高强度他汀类药物+阿司匹林 81mg 联合治疗，CAC-RADS 3 级患者推荐高强度他汀类药物+阿司匹林81 mg联合治疗。

2. 心电门控CT检查：  基于心电门控CT的CACS 定量分析已成为无症状一级预防人群（尤其是中危人群）冠状动脉事件最可靠的预测指标。

CACS 可用于指导他汀类药物的临床使用，目前指南推荐： （1）CACS≥300或≥75% 分位（匹配年龄、 性别、种族）的人群进行高强度他汀类药物治疗；（2）CACS 为 100～299 的患者推荐中高强度他汀类药物治疗；（3）CACS 为 1～99的患者，若 CACS<75%分位，建议中等强度他汀治疗。若CACS≥75%分位则建议中至高强度他汀治疗；（4）CACS为0的患者不推荐使用他汀类药物进行治疗，但存在家族性高胆固醇血症或糖尿病患者除外；（5）对无出血禁忌证的 CACS>100的患者，应考虑使用阿司匹林进行治疗。

 在CACS检查间隔和频率方面，推荐： （1）CACS为0且改变预防性管理策略的患者，建议每隔5年重复 CACS 扫描；（2）CACS 存在进展或CACS>0且改变预防性管理策略的患者每隔3～5年重复CACS扫描。对未接受CCTA检查的有症状患者或 CCTA 适用性标准不确定的高风险无症状个体及在大手术前转诊进行术前评估的无症状患者，可考虑在CCTA方案中同时纳入CACS扫描。

3. CCTA检查：  CCTA的使用已被证明可以提高冠心病的诊断准确度，改善治疗策略，有可能降低未来心肌梗死的风险。CAD-RADS 2.0在以狭窄程度为核心提供推荐治疗建议的基础上，结合斑块负荷、有无缺血等证据，对冠心病患者更新了相应的治疗建议 。

推荐如下：  （1）有症状但没有或有轻微至轻度狭窄的患者，考虑非动脉粥样硬化引起的胸痛；若同时伴有斑块负荷，则考虑预防性治疗和降低危险因素。（2）狭窄程度为 50%～90% 的患者，考虑行功能评估判断是否存在缺血，CT-FFR或CT灌注成像提示缺血考虑ICA检查，尤其是在药物治疗后胸痛仍然发作的情况下；若功能评估为阴性，考虑推迟血运重建，行最佳药物治疗；若位于“灰区”或无法判断是否缺血，应综合其他功能检查指标进行判断。（3）提示重度狭窄时，建议行ICA检查，急性闭塞应尽快行ICA和血运重建。

六、进展和展望

近些年来，随着影像技术的快速进步，心血管CT在全球范围内获得迅速普及，尤其在评价冠状动脉先天发育异常、管腔狭窄程度和斑块特征等传统领域获得临床广泛认可，CT-FFR、CTP、心肌应变、细胞外容积、冠状动脉周围脂肪组织（PCAT）、影像组学等新技术的开发应用，使得CT突破了单纯的心脏“解剖学”诊断领域，实现了“功能学”乃至“组织学”诊断。

冠状动脉炎症是冠状动脉粥样硬化斑块发生和进展的关键因素。

评估心肌缺血及其程度是冠心病患者治疗的重要环节，也是决定是否需要进一步血运重建的关键。

随着CT的时间分辨力和实时容积扫描能力的提高，基于CT的心肌应变引起了越来越多的关注。

目前临床主要基于MRI对心肌ECV（MRI-ECV）进行无创影像评估。基于CT的细胞外体积分数（CT-ECV）是通过CCTA检查的心肌延迟图像来量化分析ECV。

影像组学可以从CCTA图像中提取肉眼不可见的高通量信息来实现冠状动脉斑块形态、成分的精确分型。

在冠心病临床管理流程的优化方面，CAD-RADS是综合CCTA影像信息做出的与临床处理相关的分类诊断标准。

近年来逐步建立了预防心血管影像学的临床转化应用体系。

总之，30多年来，CT技术在冠心病临床和研究领域取得巨大进展。尤其是，CCTA已经实现了冠状动脉疾病的解剖和生理功能学的同步评估，成为冠心病的一线无创影像检查手段。在CCTA向着自动化、智能化方向发展的背景下，本专家共识规范了冠心病CT检查的适应证和禁忌证、CT检查流程、诊断要点、临床检查路径及报告书写等方面内容，总结了未来研究的方向，对我国冠心病CT的高质量应用和发展具有较好的指导作用。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠心病CT检查和诊断中国专家共识》（2024）编写〕

（本共识刊登于《中华放射学杂志》2024年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2024.2.28