水痘诊疗方案（2023年版）

 

水痘（Varicella,Chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染引起的一种呼吸道传染病，传染性强。以斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时出现为特点。免疫功能低下者感染时可发展为重症，也可因潜伏的VZV再激活而引起带状疱疹。为进一步规范水痘临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。

一、病原学

水痘-带状疱疹病毒（VZV）为有囊膜的双链DNA病毒，属正疱疹病毒科、α疱疹病毒亚科、水痘疱疹病毒属，又称为人类α3型疱疹病毒。VZV仅有1个血清型，人类是唯一自然宿主。VZV对热敏感，6030分钟可灭活；对紫外线、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒剂等敏感。

二、流行病学

（一）传染源。

水痘和带状疱疹患者是主要传染源。传染期通常从出疹前1～2天开始到所有皮损干燥结痂为止。

（二）传播途径。

1. 呼吸道传播：  吸入含有病毒的飞沫、气溶胶可导致感1染；

2. 接触传播：  接触患者疱液、黏膜分泌物及污染物可导致感染；

3. 母婴传播：  孕妇感染后，可垂直传播给胎儿。

（三）易感人群。

人群普遍易感。初次感染后可获长久免疫，罕见再感染。

三、发病机制

病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴结繁殖，释放入血，感染后约5天发生第一次病毒血症。病毒到达肝、脾和其他脏器内增殖后再次入血（第二次病毒血症），引起皮肤黏膜损害，细胞免疫功能低下人群可出现皮肤黏膜及内脏广泛出血、坏死性病变。水痘痊愈后，病毒可潜伏在神经节内，在机体免疫功能低下时被激活，沿神经支配的皮肤出现带状疱疹，并具有传染性。

四、病理改变

水痘初期病变为皮肤真皮层毛细血管内皮细胞肿胀，血管扩张充血；随后棘细胞层上皮细胞肿胀溶解，间质液积聚，形成单房水疱疹；多形核细胞浸入疱疹液转为云雾状；最终疱疹液吸收，形成结痂。水痘肺炎时可见间质性肺炎伴结节性实变出血区。水痘脑炎主要为白质区血管周围脱髓鞘病变。

五、临床表现

潜伏期为10～21天，多为14天。原发感染通常发生于儿童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可发展为重症。

（一）前驱期。

部分患者有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，偶可出现前驱疹。此期持续1～2天。婴幼儿常无前驱期症状。

（二）出疹期。

多于发热当天出疹，皮疹有以下特点：

1. 先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时变为丘疹，逐渐形成疱疹、结痂，伴皮肤瘙痒。皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。1～2周后痂皮脱落，色素沉着可持续数周，一般不留瘢痕。

2. 皮疹常呈椭圆形，3～5mm，周围有红晕，疱疹浅表易破，顶部可见脐凹。疱液初为透明，后混浊，若继发细菌感染可呈脓性。

3. 皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端，数目由数个至数千个不等。

4. 口腔、外阴、眼结合膜等处黏膜可发生浅表疱疹，易破溃形成浅表性溃疡，伴有疼痛。

（三）重症水痘。

多见于小于1岁的婴儿、孕妇及应用免疫抑制剂、放化疗、HIV感染等免疫功能低下人群。临床表现为严重的感染中毒症状，体温可高达40以上，皮疹多为播散性，常呈出3血性皮疹或大疱型疱疹，严重出血或DIC。

（四）特殊类型水痘。

1. 突破性水痘。 

接种水痘疫苗6周后出现的野生型水痘-带状疱疹病毒感染病例称为突破性水痘。通常症状较未接种疫苗患者轻，皮疹常不典型，无水疱、结痂等，类似蚊虫叮咬皮疹，多不伴发热。

2. 新生儿水痘。

患有水痘的母亲分娩时可感染新生儿，新生儿感染后重症比例较高，病死率高达30%。分娩前2周感染水痘可传播给胎儿，症状相对较轻。

3. 先天性水痘。

母亲孕20周前患水痘或带状疱疹可能累及胎儿，发生先天性水痘，发生率约1%～2%，表现为出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩（一个或多个肢体短小或者畸形）、眼部异常（视神经萎缩、白内障、视网膜脉络膜炎、眼球震颤等）及中枢神经系统损害（大脑皮层萎缩、小头畸形、癫痫发作、智力低下）等。死亡率高达30%以上。

（五）并发症。

1. 肺炎。

多见于免疫缺陷者、新生儿。于病后1～6天发生，表现为发热、咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示两肺散在斑片状或结节状影。

2. 脑炎。

常发生于出疹后第2～6天或出疹前或病愈后，与一般病毒性脑炎相似，亦可累及小脑，表现为共济失调。

3. 皮肤细菌感染。

疱疹破溃时可合并细菌感染，病原体以化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌为多见。

4. 其他并发症。

包括心肌炎、血小板减少、肝功能异常、肾炎等。

六、实验室检查

（一）一般检查。

发病早期外周血白细胞总数正常或稍高。

（二）病原学和血清学检查。

1. 核酸检测。

疱液、咽拭子、血液、脑脊液等标本中水痘病毒核酸阳性。

2. 病毒培养。

疱疹液病毒培养分离到水痘病毒。

3. 抗原检测。

疱疹基部刮片或疱疹液VZV抗原阳性。

4. 血清学检查。

VZV-IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。VZV-IgM阳性提示近期感染。

七、诊断

结合流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。

（一）临床诊断病例。

具有以下任一项者：

1. 有典型临床表现；

   2. 临床表现不典型者，但具有流行病学史（发病前3周内接触过水痘或带状疱疹患者）。

（二）确诊病例。

临床诊断病例，具有以下任一项者：

1. 水痘核酸检测阳性；

2. 水痘抗原检测阳性；

3. 水痘病毒培养分离阳性；

4. VZV-IgM阳性（排除近期接种水痘减毒活疫苗）；

5. VZV-IgG阳转或恢复期较急性期滴度呈4倍及以上升高。

八、鉴别诊断

（一）单纯疱疹病毒（HSV）感染。 

由HSV-1型或2型感染所致，皮疹形态为疱疹，免疫功能低下者和湿疹患者可发生全身性疱疹。通过特异性抗体、核酸等病原学检查可鉴别。

（二）丘疹样荨麻疹。 

多发生于虫咬后或与食物过敏有关。皮疹成批出现，多见于四肢伸面，为红色丘疹或丘疱疹，皮疹质坚，疱壁厚而不易破，瘙痒常较明显，可迁延数周至数月。

（三）脓疱病。 

为化脓性链球菌引起的化脓性疱疹，疱液涂片或培养可检出细菌。

（四）手足口病。 

皮疹多见于口腔、手、足和臀部。初为斑丘疹，后转为疱疹，不结痂；口腔黏膜可见疱疹和溃疡。EV71、CoxA6、6CoxA16等肠道病毒特异性抗体或核酸检测阳性有助于诊断。  

（五）猴痘。 

发病后1～3天出现皮疹。皮疹首先出现在面部，逐渐蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈离心性分布，面部和四肢皮疹较躯干更为多见，手心和脚掌均可出现皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、结膜和角膜等。从发病至结痂脱落约2～4周。疱液、血液、咽拭子等标本猴痘病毒核酸检测阳性有助于诊断。

九、治疗

（一）一般治疗。

按呼吸道和接触传播传染病进行隔离。注意休息，保持皮肤清洁，防止搔抓致庖疹破溃。皮疹已破溃可涂以碘伏软膏。皮肤局部继发感染者可以使用抗菌素软膏涂抹，感染严重者使用敏感的抗菌药物，主要覆盖金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。儿童患者发热时给予布洛芬或对乙酰氨基酚，避免使用阿司匹林以免增加并发瑞氏综合征风险。

（二）病原治疗。

首选阿昔洛韦。

对于无并发症的水痘患者，成人和40kg以上儿童：每次800mg，每日4次，连用5天；儿童（2岁及以上）：每次10～20mg/kg（不超过800mg），每日4次，连用5天；年龄为12月及以上并有慢性皮肤或肺部疾病、长期服用水杨7酸制剂患者，每次剂量20mg/kg；对于免疫功能受损的患者、存在严重并发症（如水痘肺炎或脑炎）的免疫功能正常患者、围产期感染和有并发症的新生儿静脉给予阿昔洛韦，每次10～20mg/kg（不超过800mg），每8小时1次，连用7日或至无新的皮疹出现后48小时。伐昔洛韦口服后易吸收并快速转化为阿昔洛韦，儿童推荐剂量为20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次，疗程5天。

（三）中医治疗。

水痘之核心病机为湿热疫邪侵袭肌腠，疫邪炽盛入血动血易发重症，临床可分轻、重二型论治

1. 轻型。

临床表现：  全身性皮疹，向心性分布，躯干为多，点粒稀疏，疱疹形小，疹色红润，根盘红晕不显，疱浆清亮，此起彼伏，瘙痒感；伴发热，多为低热，恶风或恶寒，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，纳差；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。

推荐方剂：  银翘散合六一散。

常用药物与参考剂量：  金银花30g、连翘30g、牛蒡子15g、淡竹叶10g、薄荷6g（后下）、蝉蜕6g、桔梗6g、车前子9g、滑石15g（包煎）、甘草3g。

服法:  每日1剂，水煎服，每次100m1～200m1，每日2～4次，口服。以下处方服法相同(如有特殊，遵医嘱)。

2. 重型。

临床表现： 全身性皮疹，分布范围较广，疹点密布，根盘红晕较著，疱疹形大，疹色红赤或紫暗，疱浆混浊，出血性皮疹，口腔、睑结膜、阴部可见疱疹；壮热，烦躁，口渴欲饮，面赤唇红，目赤，口舌生疮，牙龈肿痛，纳差，大便干结，小便短赤；舌质红绛、苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数。

推荐方剂：  清瘟败毒饮加减。

常用药物与参考剂量：  黄连5g、黄芩9g、地黄12g、连翘9g、升麻6g、牡丹皮6g、赤芍9g、生石膏30g（先煎）、栀子9g、薏苡仁20g、碧玉散20g（包煎）。

推荐中成药：  热毒宁注射液。

十、预防

（一）一般预防措施。

患者应隔离至全部皮疹干燥结痂。做好患者所在房间通风，并按照《医疗机构消毒技术规范》做好房间物体表面的清洁和消毒。接触患者时佩戴医用防护口罩，并严格执行手卫生。

（二）暴露后预防。

未患过水痘且未全程接种水痘疫苗者，存在暴露风险时，可接种水痘疫苗。暴露后可在3天内紧急接种疫苗。不能接种水痘疫苗但有重症高风险因素的人群发生暴露后，建议给予VZV免疫球蛋白或丙种球蛋白，或在暴露10天内进行抗病毒治疗，推荐口服阿昔洛韦，持续1周。

（本资料源自医脉通网站，发布日期：2023.12.28，制定者：国家卫健委，出处：医疗应急司）