《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》（2023）要点

【摘要】  乳腺分叶状肿瘤（PTB）是一种较少见的纤维上皮性肿瘤，病理上分为良性、交界性、恶性3类。其患病率较低，总体治疗预后较好；但具有较高的局部复发风险；并且部分患者肿瘤易在短期内迅速增大。由于该类肿瘤临床较少见，迄今对此研究较少。如果缺乏对此类肿瘤了解会导致延误诊治，使病情发展至棘手状态。因此，中国研究型医院学会乳腺专业委员会整合目前循证医学的证据，经讨论制定了《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》，期望推进各地医疗机构对该类肿瘤进行规范化诊治，提高患者的预后及生活质量。

乳腺分叶状肿瘤（PTB）是一种由管腔上皮和肌上皮细胞层覆盖、伴有基质细胞增多、呈叶状结构的局限性纤维上皮性肿瘤，在乳腺肿瘤中的比例＜1% 。PTB的发病高峰年龄在40～50岁，其中良性占35%～64%、恶性占18%～25%。总体上，PTB预后较好，治疗后5年生存率超过90%；但该肿瘤具有较高的局部复发风险，并且复发率与病理类型密切相关。

由于该类肿瘤临床较为少见，迄今为止针对其病因、诊断、治疗以及预后的大规模研究较少，对其治疗选择仍有较多争议。

一、PTB的诊断

（一）PTB临床表现与体征

PTB多起病隐匿、病程较长，多为单侧发病、双侧少见，多表现为乳房内无痛性肿块。25%～40%的PTB进展缓慢；但部分患者，尤其是交界性或恶性PTB患者，其肿块可在短期内迅速增大。肿块过大时可伴有皮肤破溃，但多数为膨胀性生长，较少侵犯胸肌等周围组织。

（二）影像检查

  1. 超声检查：  PTB的超声及钼靶表现与乳腺纤维腺瘤（FA）类似，多表现为边界清晰的实

结节，需与之鉴别。

2. X线钼靶检查：  在乳腺钼靶检查中，良性、交界性、恶性PTB的表现无明显不同。

3. MR成像（MRI）：  MRI的部分特征可能有助于区分PTB和FA。

总体上，影像检查对于PTB的诊断以及分型意义有限。

本共识专家组推荐：  应将乳腺超声及钼靶作为PTB病史询问、查体后的辅助评估检查（图1）；MRI可以提供更多有益信息，可能有助于评估病变程度及范围，但非诊断的必须检查。等检查评估是否发生局部侵犯及转移（图2）。

（三）活检

影像检查对于PTB的诊断意义有限，其确诊依赖于病理检查。

本共识专家推荐：  对疑诊PTB的患者尽量进行肿块切除活检以确诊，避免误诊和漏诊。当临床评估不能除外乳腺癌时，可考虑先行粗针穿刺活检。如粗针穿刺活检病理结果疑诊PTB或诊断为“细胞性纤维腺瘤”“细胞性纤维上皮病变”“纤维上皮病变伴细胞间质”等病变时，应进一步行手术切除病变。

（四）PTB的分型及分期

根据病理切片中肿瘤细胞异型性、核分裂象数目、坏死等特征，PTB被分为良性分叶状肿瘤、交界性分叶状肿瘤和恶性分叶状肿瘤3种类型，如表1所示。恶性PTB的TNM分期与四肢及躯干软组织肉瘤相同，2017年AJCC第八版如表2所示。   

二、PTB的治疗

（一）原发PTB局部治疗

1. 手术治疗：  手术治疗是原发PTB的首选治疗方案。

（1）手术方式的选择：  本共识专家组推荐，良性PTB的手术方案与FA大致相同，行乳腺肿瘤切除术即可。术后复发率与手术方式的选择（肿瘤切除、局部扩大切除、全乳切除）无明显相关性，但须将肿瘤完整切除并保证切除干净。针对交界性和恶性PTB手术方式的选择及切缘宽度的确定目前尚存在诸多争议。在手术方式的选择上，早期的研究者认为全乳切除较肿瘤局部切除能明显减少局部复发的风险。结合相关文献分析以及指南，本共识专家组认为：对于乳房条件允许的交界性或恶性PTB患者，肿瘤局部扩大切除应作为首要考虑的手术方式。

（2）切缘要求：  综合现有证据，本共识专家组建议：交界性和恶性PTB手术首选局部扩大切除术，须保证病理明确的切缘阴性，切缘阴性宽度≥1 cm最佳但非必须；对于不能获得阴性切缘的患者（如再次扩大切除仍切缘阳性或肿瘤过大者），应选择全乳切除术；如全乳切除仍无法获得阴性切缘，可参考后续推荐考虑术后放射治疗（简称放疗）。

（3）腋窝淋巴结的处理：  不建议常规对PTB患者进行腋窝淋巴结分期手术。

（4）术后乳房重建：  本共识专家组认为：对于需进行全乳切除的恶性PTB患者，在做好术前评估、充分告知复发风险并确保肿瘤切除干净的前提下谨慎（或延期）选择乳房重建手术。

（5）巨大PTB患者手术：  部分PTB尤其是交界性及恶性PTB患者，肿瘤可在短期内迅速增大，占据整个乳房，严重影响患者生活质量。该类患者仍以手术治疗为首要选择，但手术难度较大，需多学科综合评估。

2. 放疗：

良性PTB患者仅需进行手术治疗以及术后定期随访，无需其他辅助治疗。综合目前证据和指南，本共识专家组认为： 对于肿瘤最大径＞5 cm并接受保乳手术的恶性PTB患者，可结合患者情况考虑术后辅助放疗。

三、原发PTB系统性治疗

关于恶性PTB患者术后是否需要辅助化学治疗（化疗）的研究较少。结合NCCN指南以及ESMO软组织肉瘤指南，本共识专家组不建议： 对原发恶性PTB患者进行术后辅助化疗或辅助靶向治疗。内分泌治疗在PTB临床治疗中有一定局限性，本共识专家组不建议：对恶性PTB进行内分泌治疗。

  结合ESMO指南，本共识专家组认为： 对于转移性恶性PTB患者，在蒽环类药物的基础上加用异环磷酰胺可能是最好的选择。

四、复发转移PTB治疗

大部分PTB患者手术治疗后预后良好，但局部复发率较高；且恶性PTB有较高的远处转移率。复发转移的恶性PTB一直是治疗的难点。

1. 复发转移PTB局部治疗：  本共识专家组建议：良性PTB局部复发后应再次行切缘阴性的局部扩大切除术，术后定期复查。交界性和恶性PTB无远处转移的局部复发者仍首选手术治疗。

2. 复发转移PTB系统性治疗：  结合ESMO指南，本共识专家组认为：对于转移性恶性PTB患者，在蒽环类药物的基础上加用异环磷酰胺可能是最好的选择。

本共识专家组建议：  对于已进行一线化疗但病情仍进展的转移性恶性PTB患者，可尝试二线用药或纳入一些临床试验，如高剂量异环磷酰胺（14g/m²）可用于已接受过标准剂量异环磷酰胺（9g/m²体表面积）治疗的患者。本共识专家组建议： 对恶性PTB的免疫治疗目前并无明确的临床获益，仅可作为晚期多线治疗失败后的试验性应用。

五、PTB的预后与随访

1. 预后及影响因素：

2. 随访：  结合ESMO软组织肉瘤指南，本共识专家组建议： 对中、高级别恶性PTB患者术后2～3年内每3～4个月随访一次，之后每半年随访一次直至5年，5年后1年随访一次；低级别恶性PTB以及交界性PTB患者可术后2年内半年随访一次，之后至少1年随访一次。每次随访的检查项目均应包括乳腺超声，恶性PTB患者应至少包括胸部X线摄片或胸部CT，其余全身检查应结合患者病情、经济条件以及当地医疗条件决定。

六、总结与展望

本共识在查阅大量文献证据的基础上，广泛征求了工作于临床一线的乳腺外科、病理科、放疗科、影像科、肿瘤内科等多学科的专家意见，以期提高全国医务人员、医疗机构对于PTB的了解与认知。不足之处在于，虽经广泛查找资料，鉴于PTB患病率低、文献报道相对较少，部分诊治方案因仍存在争议而不能确定。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国女性乳腺分叶状肿瘤诊治专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中国研究型医院》2023年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

2023.8.15