《妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症多学科诊治专家共识》（2023）要点

 

   【提要】 妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症(妊娠甲旁亢)是一罕见疾病，可引发母、胎/新生儿多重并发症，加之妊娠的特殊生理改变，使妊娠甲旁亢的诊断、影像学检查和治疗面临困难，需要多学科共同诊治。 为提高对妊娠甲旁亢的认识和管理水平，来自全国内分泌科、产科、外科、超声科、核医学科、儿科、肾脏科和全科专业的专家共同讨论，对妊娠甲旁亢诊治过程中的关键点提出共识性建议。

 

    一、前言

妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症(妊娠甲旁亢)非常少见，尚不清楚其真实发生率。受妊娠期特殊生理改变的影响，妊娠甲旁亢患者高钙血症的临床表现多样，轻重不一，或不易察觉，易与普通妊娠反应混淆，给早期发现高钙血症和识别妊娠甲旁亢带来挑战。 妊娠甲旁亢有可能使孕妇出现高钙危象、急性胰腺炎、肾结石、高血压、子痫前期、死胎、流产以及新生儿低钙血症、手足搐搦、死亡等多种严重母胎并发症的风险明显增加。 此外，出于对妊娠期影像学检查和药物使用的顾虑和限制，妊娠甲旁亢的病灶定位和治疗也有一定困难。

    二、妊娠期钙磷代谢的病理生理改变

妊娠期母体发生一系列生理改变以适应胎儿的生长发育需要，钙磷稳态的维持对母胎及新生儿结局至关重要。

(一) 钙磷代谢生理改变

1. 血、尿钙磷水平的改变：

2. 钙磷代谢相关激素水平的变化：

3. 肠道、骨骼对钙磷代谢的调节：

(二) 妊娠合并高钙血症相关疾病

PHPT是妊娠期高钙血症的最常见原因，其他相关疾病包括家族性低尿钙性高钙血症(FHH)、PTHrP相关高钙血症、维生素D代谢异常性疾病、乳碱综合征、恶性肿瘤等，妊娠期高钙血症可抑制胎儿甲状旁腺功能，导致新生儿出现低钙血症和肌肉抽搐，甚至新生儿永久性甲状旁腺功能减退。

三、妊娠甲旁亢的诊断和母、胎/新生儿结局

(一) 妊娠甲旁亢的诊断

妊娠时，结合病史和伴或不伴高钙血症的临床表现，当白蛋白校正血钙或血清离子钙高于正常、血清PTH水平升高或在高钙血症时未被抑制，可诊断为妊娠甲旁亢。

(二) 一般临床表现

1. 消化系统：  消化道症状是妊娠甲旁亢的主要首发症状，妊娠早期即可出现，易误诊为妊娠反应。 表现为恶心、食欲减退、剧吐、便秘、腹胀等，可伴有乏力、体重下降。 妊娠甲旁亢患者虽然很少发生急性胰腺炎，但其比例明显高于一般妊娠人群以及非妊娠的 PHPT患者。

2. 神经精神系统：  出现情绪不稳定、淡漠、性格改变等精神异常。

3. 高钙危象：  严重病例出现重度高钙血症，达到危象水平(血钙>3.5mmol/L)，这在妊娠期和产褥期均可发生，伴明显脱水、昏迷等表现，危及生命。

4. 泌尿系统：  常有多尿、夜尿、口渴等症状，肾结石常见，可出现肾实质钙化及反复发作的肾绞痛、血尿。

5. 肌肉骨骼系统：  表现为非特异性关节痛。

6. 其他临床表现：

(三) 对胎儿及新生儿的影响

如妊娠甲旁亢患者在妊娠期未得到有效治疗，约50％的新生儿生后可出现低钙血症和新生儿手足搐搦，低钙血症可持续数周。

四、妊娠甲旁亢的基因检测

在妊娠甲旁亢患者中，尤其是年龄在40岁以下者，开展基因检测对于明确诊断、指导治疗方案、选择外科手术术式、制定随访流程和协助家庭成员诊治具有重要意义。

建议对下列人群进行基因检测： （1）年龄40岁以下；（2）累及2个及以上甲状旁腺腺体；（3）家族成员尤其是一级亲属患PHPT或存在高钙血症；（4）甲状旁腺癌和复发性PHPT；(5) 合并其他内分泌腺体肿瘤。

五、妊娠甲旁亢的影像学检查

(一) 超声检查

颈部超声对甲状旁腺腺瘤定位的敏感性为80％～89％。 超声还有助于鉴别甲状旁腺良性病变和甲状旁腺癌，但难以发现颈部以外的异位甲状旁腺病灶。

(二) 核医学显像

^９９mTc-MIBI SPECT可定位功能亢进的甲状旁腺病灶，尤其在定位异位甲状旁腺方面独具优势。

(三) CT和 MRI检查

CT的放射剂量超过 MIBI，应避免在妊娠时进行CT检查。对妊娠甲旁亢不宜常规进行MRI检查。

六、妊娠甲旁亢的内科管理

病变甲状旁腺切除术是妊娠甲旁亢治疗的根本手段，而内科治疗是保证母胎安全过渡到可施行手术阶段的桥梁策略，是管理妊娠甲旁亢患者的基础。

(一) 用药原则

1. 液体管理：

2. 钙剂及维生素D：

3. 降血钙药物：

(二) 急症治疗

当孕妇出现高钙血症危象(血钙≥３.5mmol/L)时，无论有无临床症状，在告知患者及家属可能存在的电解质紊乱、心脏传导阻滞、肾功能衰竭、神经精神症状、胎儿先天畸形和危及母胎生命安全等风险后，在知情同意的前提下，立即采用如下措施：

七、妊娠甲旁亢的外科治疗

手术是治疗PHPT也是妊娠甲旁亢的主要手段。

（一）妊娠甲旁亢手术干预的时机

（二）妊娠甲旁亢的手术方式和术后低钙处理问题

（三）妊娠甲旁亢术前谈话要点

（四）对内科治疗直至分娩后的妊娠甲旁亢患者的外科处理

八、妊娠甲旁亢的热消融治疗和血液透析治疗

(一) 热消融治疗

近年来热消融在甲状旁腺功能亢进症的治疗方面取得了一定进展， 显示了良好的疗效与安全性。但热消融有其局限性，消融治疗的彻底性取决于术者的经验和病变的位置等因素，对于超声无法定位的甲状旁腺病变无法进行消融治疗。 目前对热消融在妊娠甲旁亢中的资料，包括适应证、禁忌证和孕妇、胎儿、新生儿结局的报道非常少。 鉴于妊娠的特殊性，本共识不推荐在妊娠甲旁亢患者中常规进行热消融治疗。 但对符合外科手术指征，但又拒绝外科手术或无法进行手术的妊娠甲旁亢患者在进行充分评估后，可考虑是否进行热消融治疗。

(二) 血液透析治疗

妊娠时进行血液透析或腹膜透析治疗存在一定风险妊娠甲旁亢患者透析治疗的临床报道非常少，证据不充分，不推荐作为处理妊娠甲旁亢高钙血症的常规方案。 但当药物治疗无效或孕妇出现严重心肺肾并发症，可参考非妊娠甲旁亢严重高钙血症血透指征，进行紧急透析治疗。

九、妊娠甲旁亢的产科管理

妊娠甲旁亢的产科管理应根据孕周、高钙血症的严重程度和风险-获益进行调整，并制定有效而严密的产前筛查、产时产后管理流程(图１)。

（一）对育龄妇女的孕前管理

（二）对孕妇的管理

（三）对产褥期妇女的管理

（四）对哺乳期妇女的管理

十、妊娠甲旁亢的新生儿管理

十一、对有生育要求的无症状非妊娠甲旁亢患者的管理

本共识建议对有生育要求的女性，如果在妊娠前确诊PHPT，即使其仅存在轻度血钙升高，没有高钙血症相关的临床表现或骨骼、肾脏并发症等，也应向患者明确说明甲旁亢对母胎的不良影响和手术的必要性，建议患者进行手术。 为避免妊娠期间定位手段受限的不利因素，有生育要求的非妊娠甲旁亢患者应尽可能在妊娠前明确甲状旁腺病灶定位。如患者不愿意手术或未手术，应长期随访，定期监测血钙。

十二、 对妊娠甲旁亢存在问题的思考

对妊娠甲旁亢的认识需不断提高，经验需不断交流和积累，多学科诊治流程需不断改进，对该病的管理要从被动处理向主动发现、积极应对转变，相信我国妊娠甲旁亢的诊治水平会不断提高。

共识要点：

1.  对妊娠甲旁亢的处理应始终将孕妇的生命安全放在首位。 接诊医院需建立多学科团队，根据患者孕周、高钙血症严重程度和风险-获益，制定个体化的诊疗方案。 必要时将患者转诊至有条件的综合性医院进行诊治和随访。

2.  对出现提示高钙血症症状的孕妇强调进行全套血电解质检查。 诊断妊娠甲旁亢前，需排查家族性和综合征性高钙血症，如 FHH和 MEN 等。

3. 超声是定位妊娠甲旁亢病灶的重要手段。

4. 终止妊娠并不能缓解高钙血症的严重程度。 内科治疗适合于无症状或症状轻微且白蛋白校正血钙在2.85mmol/L以下的妊娠甲旁亢患者。

5. 外科手术是治疗妊娠甲旁亢的主要手段，适合于中重度妊娠甲旁亢。 首选妊娠中期进行手术。 如果药物治疗效果不佳，严重危及母胎安全，在妊娠任何时期均可考虑手术治疗。

6. 妊娠甲旁亢术前须与患者及其直系亲属全面沟通、充分告知，了解其保胎、生育的意愿，使其知晓、理

解并接受麻醉及手术风险。 整个医患沟通过程中建议留存符合法律程序的证据和公证性质的文件。

7. 未行手术的妊娠甲旁亢患者分娩后，需连续监测新生儿血钙水平，密切注意肌无力和痉挛搐搦征象。同时也需严密随访产妇血钙。

8. 对未诊断妊娠甲旁亢的孕妇分娩的新生儿出现低钙血症及其症状时， 要考虑到其母亲很可能是PHPT，并进行相应检查。

9. 对育龄期有生育愿望的非妊娠PHPT患者，如符合手术适应证，应建议手术，并在妊娠前明确病灶定位。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《妊娠合并原发性甲状旁腺功能亢进症多学科诊治专家共识》（2023）编写〕

（本共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2023年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

             2023.1.15