《基层血脂管理适宜技术中国专家建议（2022版）》要点

 

摘要  血脂管理对于降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险至关重要。本适宜技术中国专家建议参考国内外最新指南，建立了适宜基层的血脂管理方法，要点如下：（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD 的关键致病因素，也是首要降脂干预靶点；（2）制定降脂方案应首先根据 ASCVD 风险确定LDL-C目标值；（3）中等强度他汀类药物治疗应作为降低LDL-C药物治疗的初始方案；（4）降脂治疗需长期维持LDL-C达标，同时应监测降脂药物安全性；（5）甘油三酯（TG）轻中度升高主要与ASCVD风险增加有关，仍以LDL-C为首要干预靶点；TG重度升高（≥ 5.6mmol/L）者可首选贝特类药物，以降低急性胰腺炎风险。

 

血脂异常包括总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，其LDL-C升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的关键致病因素，控制 LDL-C 水平长期达标是预防和治疗ASCVD的首要治疗措施。基层血脂管理适宜技术中国专家建议（2022版）以简洁、实用的形式总结和归纳了血脂相关知识和血脂管理策略，目的是指导基层血脂管理、提高血脂达标率及减少动脉粥样硬化性心血管事件。

1  血脂和脂蛋白

血脂是血清中胆固醇、TG和类脂（如磷脂 ）等的总称。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a)[Lp(a)]。

2  血脂检测

  血脂检测可反映不同脂蛋白颗粒中所含有的胆固醇、TG或载脂蛋白水平。血脂检测时必须检测的项目包括 TC、TG、HDL-C、LDL-C（表1），可选检测项目包括非HDL-C、Lp(a)、载脂蛋白 B（表2）。

3  血脂管理

血脂管理应长期进行，通过生活方式管理和药物治疗使患者血脂持续维持在目标值以下，以最大限度地降低 ASCVD发生风险。

3.1  确定LDL-C目标值  

LDL-C是ASCVD的关键致病因素， 降低LDL-C水平可以减少ASCVD的发生和发展。 在临床实践中，应尽早识别ASCVD高危人群，启动降脂治疗。针对ASCVD风险不同的人群，有不同的LDL-C目标值（表3），临床不能以化验单LDL-C参考范围决定是否启动他汀类药物治疗及判断LDL-C是否达标。

表3  根据ASCVD危险分层界定的LDL-C目标值（临床情况//LDL-C目标值）

•≥2次ASCVD 事件（如心肌梗死、缺血性脑卒中、外周动脉血运重建或截肢）// ＜1.4mmol/L且降幅≥50%

•ASCVD（冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）// ＜1.8mmol/L且降幅≥50%

•糖尿病（≥40岁）// ＜1.8mmol/L

•糖尿病（＜40岁）+ 危险因素 *0～2 个 // ＜1.8mmol/L

•LDL-C≥4.9mmol/L // ＜1.8mmol/L

•慢性肾脏病（3～4 期）// ＜2.6mmol/L

•高血压 + 危险因素≥1 个 // ＜2.6mmol/L

•危险因素≥3个，或不伴任何危险因素的颈动脉斑块 // ＜2.6mmol/L

•不符合上述任何一种情况 // ＜3.4mmol/L

注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。*：危险因素包括年龄（男性≥45 岁、女性≥55岁 ）、吸烟、高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L、肥胖（体重指数≥28kg/m²）、早发ASCVD（男性＜ 55岁、女性＜65岁）家族史；：存在≥两种临床情况者，LDL-C目标值调整为<1.8mmol/L

3.2  生活方式管理

血脂异常与生活方式关系密切，改善生活方式是血脂管理的基础措施（表4）。

表4  血脂异常患者的生活方式管理建议（要素//建议//具体措施）

•碳水化合物 // 占总能量的50%～65% // 适当增加谷类、薯类、全谷物食物摄入比例

•饱和脂肪 // ＜总能量的7%～10% // 限制动物油、棕榈油摄入

•膳食胆固醇 // ＜ 300mg/d // 每天摄入中等大小的鸡蛋不超过1个

•膳食纤维 // 25～40g/d // 增加豆类、水果、蔬菜和全谷物摄入

•体重 // 超重和肥胖者减重 //必要时借助减重门诊

•身体活动 // 每周5～7 次，每次30min 中等强度运动 // 心血管疾病患者应评估运动安全性

•吸烟 // 完全戒烟，避免吸入二手烟 // 必要时借助戒烟门诊

•饮酒 // 不饮酒或限量饮酒：每周不超过50度白酒200ml 或同等酒精量的葡萄酒、啤酒 // 甘油三酯升高者，建议戒酒

3.3  降脂药物

降脂药物可以分为主要降低LDL-C的药物和主要降低TG的药物两大类，常用降脂药物及降脂效果见表5。

表 5 常用降脂药物主要降脂靶点和降脂效果（降脂药物 // 主要降脂靶点 // 降幅）

•他汀类药物 // LDL-C // 25%～50%

•胆固醇吸收抑制剂 // LDL-C // 15%～22%

•PCSK9 抑制剂 // LDL-C // 50%～60%

•贝特类药物 // TG //30%～50%

•处方级鱼油制剂 // TG // 25%～45%

注： PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯

3.3.1  他汀类药物  他汀类药物是ASCVD一级预防和二级预防的首选药物，建议起始应用中等强度他汀类药物治疗。临床中常用的他汀类药物及中等强度用药（LDL-C降幅 25%～50%）时的日剂量见表6。

表6  中等强度他汀类药物治疗剂量（他汀类药物 // 日剂量）

•阿托伐他汀 // 10～20mg

•瑞舒伐他汀 // 5～10mg

•氟伐他汀 // 40～80mg

•洛伐他汀 // 40mg

•匹伐他汀 // 2～4mg

•普伐他汀 // 40mg

•辛伐他汀 // 20mg

•血脂康 // 1.2g

注： 中等强度治疗相当于LDL-C降幅25%～50%，当他汀类药物剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度约6%。LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

3.3.2  胆固醇吸收抑制剂  依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。在他汀类药物基础上加用依折麦布可以进一步降低LDL-C水平，降幅为20%左右，同时可减少心血管事件。依折麦布的推荐剂量为10mg/d。海博麦布是国产新药，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。

3.3.3  前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂  抑制PCSK9可阻止低密度脂蛋白受体降解，促进低密度脂蛋白清除。PCSK9抑制剂可显著降低LDL-C水平，在他汀类药物的基础上进一步减少心血管事件。

3.3.4 贝特类药物  贝特类药物可降低TG水平及升高HDL-C水平。常用的贝特类药物包括：非诺贝特（0.1g，3次/d）、缓释非诺贝特（0.16g，1次/d；微粒化剂型0.2g，1次/d）、苯扎贝特（0.2g，3次/d）、缓释苯扎贝特（0.4g，1次/d）和吉非贝齐（0.6g，2次/d）。吉非贝齐不能与他汀类药物联用。

3.3.5  处方级鱼油制剂（高纯度ω-3脂肪酸）  处方级鱼油制剂指主要含二十碳五烯酸（EPA）和（或）二十二碳六烯酸（DHA）且纯度达到90%以上的鱼油制剂；常用日剂量为2～4g，主要用于治疗高TG血症。

3.3.6  其他降脂药物  降脂药物种类繁多，有一些降脂药物（如：烟酸类药物、普罗布考、脂必泰）由于缺少充足的临床数据，仅在某些特殊情况下考虑使用。

3.4  LDL-C管理

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀类药物作为中国人群降低LDL-的首选药物。应用他汀类药物后LDL-C水平仍不达标者，应考虑联合应用调脂药物。治疗过程中注意观察调脂药物的疗效和不良反应。

  他汀类药物的总体安全性良好，主要不良反应包括：肝功能异常、肌肉不良反应等，发生率与剂量呈正相关。出现严重不良反应时，需减量或停药，勿轻易判定为“他汀不耐受”；如仅出现轻微不良反应，不建议轻易停药，应继续用药、密切观察（图2）。

4  随访和监测

结合个体的临床情况，早期检出LDL-C不达标个体，予以规范化血脂管理、定期随访是否达标并监测降脂治疗安全性，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。高血压、糖尿病、慢性肾脏病、ASCVD患者应重点关注LDL-C达标情况。血脂管理（生活方式管理及必要时调脂药物治疗）必须长期坚持，才能获得良好的临床获益。

5  需要转诊的临床情况

需要转诊的临床情况包括： （1）两次检测LDL-C均≥4.9mmol/L，需排查家族性高胆固醇血症及评估心血管受累情况；（2）TG重度升高且经严格生活方式管理和药物治疗后TG仍≥5.6mmol/L 者，尤其伴既往胰腺炎病史者；（3）调脂治疗过程中患者出现肌痛伴肌酸激酶≥正常值上限的10倍、血红蛋白尿等疑似他汀类药物相关严重不良反应者；（4）存在显著血脂异常的儿童、妊娠女性、75岁以上老人等特殊人群；（5）经充分他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标或不耐受、需要联合治疗而基层不能获得其他调脂药物，或需要血脂净化治疗等特殊降脂措施；（6）血脂异常存在明确的继发性病因，如甲状腺功能减退症、肾病综合症、肿瘤等；（7）有严重肝肾疾病或其他合并疾病，难以制定降脂策略。

6  总结

本血脂管理适宜技术中国专家建议参考国内外最新血脂相关指南，建立了适宜基层使用的血脂管理方法，虽无法兼顾指南的全面和精准，但注重实用性和简洁易懂。基层医师应用此适宜技术中国专家建议，可以通过常见的临床情况迅速确定患者的个体化LDL-C目标值，从而实现早干预、早治疗，提高我国血脂异常患者的血脂达标率，降低我国的心血管疾病负担。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《基层血脂管理适宜技术中国专家建议（2022版）》编写〕

（本建议刊登于《中国循环杂志》2022年第12期。如欲全面详尽了解， 请看全文）

            2023.1.9