《中国子宫颈癌综合防控路径建设专家共识》（2022）要点

摘要： 子宫颈癌是威胁我国乃至全球女性健康的常见恶性肿瘤之一,防控形势严峻。立足全球消除子宫颈癌的战略背景以及后疫情时代对完善肿瘤防控体系的迫切需求下,亟需建立适宜我国国情且高效可行的子宫颈癌综合防控路径,为不同卫生资源地区落实子宫颈癌三级预防工作提供参考。本专家共识参考国内外子宫颈癌综合防控指南及最新研究进展,系统总结三级预防核心要素的最新证据,结合我国实际情况,从服务连通、多部门协同及信息系统互联互通三个维度构建子宫颈癌综合防控路径的建设框架,以期推动子宫颈癌不同防控措施融合,为促进我国不同地区子宫颈癌综合防控体系的建设及有效运行提供兼具科学性和实用性的指导意见。

子宫颈癌是全球面临的重要公共卫生议题,同时也是严重威胁全球女性健康的常见恶性肿瘤之一。2020年全 球估计有60.4万子宫颈癌新发病例,34.2万死亡病例,其中88.1%的新发病例和91.4%的死亡病例发生在中、低收入国家。为降低全球子宫颈癌疾病负担,世界卫生组织 (WHO)于2018年发起全球消除子宫颈癌的行动号召,并于2020年发布《加速消除子宫颈癌全球战略》,确立了2030年需达到的包括“HPV 疫苗接种、子宫颈癌筛查及治疗”三大关键措施的“90-70-90”阶段性目标,该项战略在第73届世界卫生大会上得以批准通过,并获得全球194个国家的全力支持。中国作为全球子宫颈癌负担大国,2020年子宫颈癌新增病例和死亡病例分别达到10.9万例和5.9万例,分别占全球的18.2%和17.3%。同时,近20年来我国子宫颈癌的发病率和死亡率仍呈现不同程度的上升,且发病年龄趋于年轻化,子宫颈癌防控形势严峻。

  人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种、筛查和治疗三级预防策略的有效衔接和互联互通,是推动子宫颈癌疾病全周期管理、提升综合防控服务能力的关键举措。当前,我国子宫颈癌三级预防服务实施层面仍面临适龄女性HPV 疫苗接种和筛查覆盖率低、筛查诊治能力参差不齐等现实问题,加之综合防控服务体系的整合仍受限于不同分管部门缺乏高效沟通机制、医疗保健人员对子宫颈癌综合防控理念重视不足、多途径子宫颈癌防控信息交流共享存在 壁垒等诸多挑战。

1  子宫颈癌三级预防核心要素

围绕子宫颈癌三级预防服务措施,立足WHO消除子宫颈癌战略确立的三个阶段性目标包括HPV疫苗接种、筛查和早期干预宫颈癌前病变以及对宫颈癌患者进行规范化治疗的服务内容,通过在上述预防全流程中融入健康教育行动,可促进子宫颈癌综合防控路径得以建立并有效运行,是实现子宫颈癌疾病全周期全方位管理的关键措施。

1.1   健康教育及 HPV 疫苗接种

健康宣教是贯穿子宫颈癌疾病全周期综合防控策略的重要组成部分。

在发生性行为前接种HPV疫苗能够有效阻断HPV感染,是预防子宫颈癌最根本且最有效的手段。WHO立场文件推荐将9～14岁女孩作为首要接种对象,且采用2剂次接种程序,男性或≥15岁女性为次要接种人群。

1.2   子宫颈癌筛查

子宫颈癌筛查是早发现、早诊断、早治疗宫颈病变的重要防控手段。在预防性HPV疫苗尚未纳入国家免疫规划的背景下,子宫颈癌筛查仍是我国子宫颈癌防控的核心手段,其中子宫颈细胞学检查和HPV DNA检测是目前最主要的两种筛查方法。

1.3  子宫颈癌及癌前病变诊断与治疗

对检出的子宫颈癌前病变及早期浸润癌进行及时有效的诊治和管理,是降低晚期子宫颈癌发病率及提高生存率的重要措施。其作为疾病全周期路径建设多源流防控的终点,在各级预防措施标准化路径实施之后,可以有效减轻疾病负担和经济负担。

目前,子宫颈癌及癌前病变诊断主要通过宫颈活检、宫颈管搔刮或宫颈锥切组织样本进行病理诊断确诊。

目前,临床操作中针对浸润癌诊断原则主要依据国际妇产科联盟(FIGO)2018年发布的最新子宫颈癌分期规定,并参考相应的规范化诊疗指南执行。其中手术治疗主要适用于早期子宫颈癌,手术方式的选择需综合考虑患者的生育要求等诸多要素。对于中晚期子宫颈癌及复发的患者应首选同步放化疗或者免疫治疗,总体治疗原则参考《中国妇科恶性肿瘤临床实践指南第6版》。

2  子宫颈癌综合防控路径建设框架

子宫颈癌综合防控路径的建设需探索将子宫颈癌综合防控核心环节有效整合的创新机制,建设框架涵盖连通三级预防服务、建立多部门协同机制以及加强信息系统互联互通,为疾病全周期管理提供医疗服务基础,同时为路径建设提供保障平台和技术支持,最终形成全链条防控体系。

2.1  连通三级预防服务

针对不同服务对象建立的标准化路径应紧密围绕健康教育、HPV疫苗接种、筛查及诊疗等核心要素。

2.1.1  健康教育在三级预防服务中的作用及实现路径

2.1.2  三级预防服务及其相互连通

2.1.2.1  三级预防核心服务内容

(1)HPV疫苗接种：  针对9～45岁女性,通过接种预约,接种门诊工作者对其健康状况和禁忌证进行综合评估后判断是否适合接种,对适宜接种者签署知情同意,进而按照规范化流程实施 HPV疫苗接种并完成安全性监测。

(2)子宫颈癌筛查：  针对25～64岁常规筛查人群,通过子宫颈癌筛查预约,筛查人员对其适应症进行综合判断,适宜筛查者应按照规范化流程进行筛查,筛查正常者进行定期随访,异常者推荐在本级妇科门诊或转诊至上级临床机构接受后续诊疗服务。

2.1.2.2  三级预防服务互联互通   在子宫颈癌防控不同服务场所中,依托开展各级预防核心服务内容的同时,对不同年龄段及不同健康需求的服务对象及其女性亲属提供针对性的其他预防服务相关的健康教育,以此作为纽带引导服务人群参与子宫颈癌其他各级预防服务内容,进一步实现以女性为中心的子宫颈癌全疾病周期预防服务全覆盖,保障不同服务类型和不同机构所提供服务之间的紧密衔接。具体服务流程详见图1。

2.2  建立多部门协同机制

子宫颈癌综合防控联动路径需联合卫生服务体系内疾病预防控制中心、妇幼保健机构、综合医疗机构和基层社区卫生服务中心等核心机构以及卫生系统外涉及卫生职能的相关部门形成整合型多部门协同机制,共同建立组织保障机制和医疗服务体系,为子宫颈癌综合防控服务的实施提供平台支撑。

2.2.1  组织保障机制   组织保障机制的建立应在政府主导下,由卫生健康部门及卫生系统外相关协作机构 (包括宣传、财政、医保、教育、妇联、民政和慈善等)联动构成。

2.2.2  医疗服务体系   通过建立各级各类医疗机构组成的医疗服务体系,可实现子宫颈癌分层、分级和分流管理。

2.3  实现信息系统互联互通

2.3.1  信息网络涵盖功能

2.3.2  互联互通实现路径

3  展望

整合子宫颈癌综合防控全链条要素,构建适宜我国国情的子宫颈癌综合路径对促进全社会多部门形成合力、多措并举推动实现消除子宫颈癌阶段性目标至关重要。未来我国仍需在以下几方面加强建设以推动不同资源地区子宫颈癌综合防控路径的落地实施：搭建子宫颈癌综合防控路径实施的示范基地,积累适宜不同资源地区的防控经验;制定可行易行的资源保障机制,确保供给侧的卫生服务设施、人员、HPV 疫苗及检测试剂等医疗产品的可及性和公平性,保障子宫颈癌防控服务的可持续性实施；及时评估并总结试点地区子宫颈癌防控服务效果与卫生经济学效益,了解综合防控路径的实施成效并助力优化防治策略;注重整合统筹医疗系统内部及外部资源,协同开展围绕女性全生命周期的健康服务,实现卫生资源投入的最大化收益。基于我国真实世界积累的子宫颈癌防控示范经验,可为健康中国癌症防治行动其他癌肿的防控工作树立典范,同时也通过传递中国经验助力全球实现加速消除子宫颈癌目标。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国子宫颈癌综合防控路径建设专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《中国预防医学杂志》2022年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

         2022.11.15