《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》（2022）要点

1  引言

心力衰竭(心衰)是一种临床综合征,其症状和(或)体征由心脏结构和(或)功能异常引起,并由利钠肽水平升高和(或)肺部或全身充血的客观证据所证实。基于0.5亿中国城镇职工医疗保险数据的调查发现,我国心衰标准化患病率达1.1%,发病率275/100000人年,据此估算25岁及以上心衰患者达1210万。尽管目前的治疗方案在一定程度上可以降低心衰患者死亡率,但其预后仍然不佳,有待新治疗方案出现。钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT2)抑制 剂是一种新型降糖药。鉴于降糖药罗格列酮被发现可能会增加糖尿病患者心血管事件风险,美国食品药品监督管理局建议新型降糖药须进行严格的心血管结局研究(CVOT),证明其心血管安全性。EMPA-REG OUTCOM、CANVAS和DECLARE-TIMI58三项CVOT研究均表明SGLT2抑制剂对糖尿病患者具有良好的心血管安全性,尤其降低心衰住院风险。正基于此,研究者们将 SGLT2抑制剂的应用转向心衰治疗领域。

近年来,SGLT2抑制剂在心衰患者中改善心血管结局的证据日益增加,为心衰的治疗提供了新选择。然而,SGLT2抑制剂治疗心衰的药理作用和作用机制尚不清楚。

2  SGLT2抑制剂治疗心衰的潜在机制

SGLT2抑制剂最初的药理作用主要包括降糖和减重,其治疗心衰的药理学研究相对比较匮乏。目前主要归纳为两大作用：调节血流动力学和心脏代谢重构。

2.1  SGLT2抑制剂调节血流动力学

2.1.1  利尿

2.1.2  降压

2.1.3  促进红细胞生成

2.2  SGLT2抑制剂调节心脏代谢重构

SGLT2抑制剂治疗心衰的临床试验取得显著进展,然而对于 SGLT2抑制剂改善心功能是否对心脏发挥直接作用仍然缺乏认识。

2.2.1  改善心肌能量代谢

2.2.2  调节心肌离子稳态

2.2.3  抑制心肌细胞 SGLT1介导的心室重构

2.2.4  抑制心外膜脂肪组织-SGLT2介导的心脏代谢重构

3  SGLT2抑制剂药物代谢动力学特征

目前,在我国上市的主要有达格列净、卡格列净、恩格列净和艾托格列净,其药物代谢动力学参数见表1。

4  SGLT2抑制剂在心衰治疗中的循证证据

4.1  慢性心衰(CHF)

4.1.1  射血分数降低的心衰(HFrEF)

4.1.2  射血分数保留的心衰(HFpEF)

4.2  急性心衰(AHF)

5  心衰SGLT2抑制剂临床应用的建议

5.1  适应证

  本专家共识结合2021ESC和2022AHA/ACC/HFSA心衰指南的推荐,提出SGLT2抑制剂治疗中国心衰患者的临床应用建议(表2)。

表2  SGLT2抑制剂治疗心衰临床应用的建议

2型糖尿病无论是已有心血管疾病还是心血管风险高危的患者,都应该使用SGLT2抑制剂预防心衰住院 A

对于有症状的慢性HFrEF患者,无论是否有2型糖尿病,建议使用SGLT2抑制剂来减少心衰住院率和心血管死亡率 A

对于无糖尿病,体重指数(BMI)>22kg/m²的中国心衰患者,建议使用SGLT2抑制剂治疗心衰,增加临床获益 C∗

对于AHF或心衰恶化患者,待病情稳定后,建议尽早使用SGLT2抑制剂治疗心衰,增加临床获益 a B

对于有症状的慢性HFpEF患者,SGLT2抑制剂有助于降低心衰住院率和心血管死亡率 a B

5.2  禁忌证

有已知过敏反应或其他不良反应；

妊娠和哺乳患者；

估算的肾小球滤过率(eGFR)<20mL· min^-1 ·(1.73m²)^-1,eGFR计算推荐 CKD-EPI法；

症状性低血压或收缩压<95mmHg。

5.3 用法用量

5.3.1   剂量  心衰患者使用SGLT2抑制剂的目标剂量：达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d、卡格列净100mg/d、索格列净200mg/d、艾托格列净5mg/d。根据心衰患者基线血压、体重、血容量、血糖、肾功能等因素,起始治疗时药物剂量可酌情减半；不推荐超目标剂量SGLT2抑制剂治疗心衰。

5.3.2  给药时机  SGLT2抑制剂通常安全性和耐受性良好,且具有肾脏保护、利尿和降低高钾血症的作用,有利于β受体阻滞剂和RAAS抑制剂的起始、耐受和持久使用。建议尽早启动SGLT2抑制剂,以迅速改善心衰患者的临床结局和生活质量。对于尚未接受规范心衰治疗的患者,通常可采用三步法启动药物治疗：第一步,同时开始使用β受体阻滞剂和 SGLT2抑制剂。第二步,评估患者对血压和肾功能的耐受性,在第一步的1～2周内添加血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)。第三步,评估患者血钾和肾功能的耐受性后,在第二步的1～2周内添加盐皮质激素拮抗剂(MRA)。

对于已经接受规范心衰治疗的患者,在启动SGLT2抑制剂时,需要考虑的主要因素是血压/容量控制。

对于AHF患者,需病情稳定后再启动SGLT2抑制剂治疗。处于恶液质状态的心衰患者,不建议使用SGLT2抑制剂治疗。

5.4  不良反应的识别、预防与处理

5.4.1  肾功能损伤  如果eGFR的下降幅度很大(与基线相比>30%),则需要警惕并调整剂量。当eGFR下降的患者同时服用RAAS抑制剂、利尿剂和SGLT2抑制剂,则需谨慎使用这些药物；若已经使用RAAS抑制剂,并在至少2周后监测患者eGFR,如果eGFR≥20mL·min-1·(1.73m²)^-1,则再启动 SGLT2抑制剂。

5.4.2  生殖器和泌尿道感染  如果发生感染,则建议专科治疗并暂停SGLT2抑制剂。

5.4.3  血糖正常的糖尿病酮症酸中毒(EDKA)  EDKA与SGLT2抑制剂的使用有关。在使用 SGLT2抑制剂期间,如果患者出现和EDKA相关的症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难等,需要考虑患者是否出现EDKA并及时进行血、尿酮体和动脉血气分析以明确诊断。一旦诊断出EDKA,停止使用SGLT2抑制剂。为预防EDKA,在患者禁食、脱水等情况下暂停SGLT2抑制剂；择期手术或计划的剧烈运动前至少24h停止SGLT2抑制剂；服用 SGLT2抑制剂时,避免饮酒、长时间禁食、极低碳水化合物或生酮饮食。

5.4.4  下肢截肢  对于有截肢危险因素的患者,特别是既往有截肢史或足溃疡、神经病变或周围血管疾病的患者,建议谨慎使用SGLT2抑制剂 。

5.4.5  低血糖  当SGLT2抑制剂与磺脲类药物或胰岛素联合使用时,可能会发生低血糖,在启动SGLT2抑制剂时,心衰患者建议避免使用磺脲类药物,减少胰岛素的剂量。对于既往发生过低血糖的患者,在启动 SGLT2抑制剂治疗心衰时,注意调整剂量并定期监测血糖。

5.4.6  低血压  在肾功能下降、老年人和基线收缩压较低的患者开始使用 SGLT2抑制剂时应谨慎。监测血压,调整同时服用利尿剂和影响血压药物的剂量。

6  小结

SGLT2抑制剂通过改善血流动力学、调节心脏代谢重构等作用,在短时间内完成了从合并糖尿病到不合并糖尿病心衰、从HFrEF到HFpEF、从慢性到急性心衰的临床研究循证之路,实现了从降糖药物跨界到心衰治疗药物的转变,为心衰患者预后改善提供了新利器。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《心力衰竭SGLT2抑制剂临床应用的中国专家共识》（2022）编写〕

（本共识刊登于《临床心血管病杂志》2022年第8期。如欲全面详尽了解，请看全文）

          2022.9.30