《中国丛集性头痛诊治指南》（2022）要点

 

三叉神经自主神经性头痛(TACs)是一组以单侧头痛、通常伴有显著同侧头面部副交感自主神经症状的原发性头痛。丛集性头痛 (CH) 作为其中的一种亚型，临床表现为严格单侧眼眶、眶上和/或颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感，由于其发作时疼痛程度剧烈，又被称为“自杀性头痛”。CH易并发焦虑、抑郁攻击性行为，并可能出现多种并发症（如心血管疾病和自杀倾向等），导致了CH的极大疾病负担。同时由于CH的低患病率，许多医师对该病的认识程度欠缺，常导致CH病人无法被正确诊断。

一、方法

二、流行病学

CH的患病率及年发病率数据相对有限，有研究显示CH终生患病率为124/10万，年患病率为 53/10万。我国目前尚无相关流行病学数据。

三、发病机制

CH的发病机制仍未完全明确，目前认为其主要缘于三叉神经血管通路、三叉神经-自主神经反射、下丘脑三大重要组成部分的同步异常活动。

1. 三叉神经血管通路

2. 三叉神经-自主神经反射

3. 下丘脑

四、临床特征

CH主要分为发作性CH(eCH)与慢性CH(cCH)。

（一）时间特点

CH发作常有一定的季节节律性，具体表现为季节交替时容易发生，如春秋季多发、冬季少发。大多数eCH病人丛集期的发生频率为每年1～2次，而我国的研究发现eCH 发作频率相对较低，多为每1～2年发作 1 次。在丛集期内，CH病人每次头痛的持续时间为 15～180分钟，头痛频率为隔日1次至每日8次，多为每日 1～2 次。

（二）发作特点

1. 诱因

在丛集期内，饮酒、天气变化、气味刺激、情绪因素、精神压力、睡眠不足、药物（组胺、硝酸甘油）等均可诱发发作，其中最常见的诱因是饮酒、天气变化及睡眠不足。

2. 发作前（前驱）症状

CH 发作前10～20分钟可出现头痛侧的不适症状、颅脑自主神经症状等前驱症状，我国的多中心研究发现82.3%的CH病人存在前驱症状，最常见为头面部不适、颈部僵硬感、焦虑、情绪低落、畏光等，同时前驱症状持续时间以≤10分钟(55%) 居多，其次为10～30分钟、>60分钟、30～60分钟。

3. 先兆症状

先兆症状偶可见于CH。

4. 头痛特点

CH 表现为发作性单侧的眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度疼痛，疼痛剧烈时可波及前额、顶、枕或面部，多表现为锐痛、搏动样痛、挤压痛或炸裂痛，可突发突止。

（三）共病

CH病人常伴有抑郁、睡眠障碍等脑功能障碍性疾病。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

ICHD-3中CH的诊断标准如下：

1. 符合2～4发作5次以上；

2. 发生于单侧眼眶、眶上和/或颞部的重度或极重度的疼痛，若不治疗疼痛持续15～180 分钟；

3. 头痛发作时至少符合下列2项中的1项：

（1）至少伴随以下症状或体征（和头痛同侧）中的1项： 结膜充血和/或流泪；鼻塞和/或流涕；眼睑水肿；前额和面部出汗；瞳孔缩小和/或上睑下垂；（2）烦躁不安或躁动；

4. 发作频率隔日1次至每日 8 次；

5. 不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

发作性CH： 丛集期持续7天至1年，头痛缓解期至少持续3个月。

诊断标准：   发作符合CH诊断标准，且在丛集期内发作；至少2个丛集期持续 7 天至1年（未治疗），且头痛缓解期≥3个月。慢性 CH：丛集期头痛至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月。诊断标准：发作符合CH诊断标准，且符合标准；至少1年内无缓解期或缓解期小于3个月。

（二）鉴别诊断

CH的诊断需首先排除继发性原因，并与其他三叉神经自主神经性头痛相鉴别，如阵发性偏侧头痛、短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪(SUNCT)等，同时需区分伴有同侧自主神经症状的偏头痛、睡眠性头痛等原发性头痛。CH诊疗流程图见图 2。

1. 继发性头痛

2. 其他三叉神经自主神经性头痛

3. 其他原发性头痛

（1）偏头痛

（2）睡眠性头痛

六、治疗

CH的治疗分为三种：急性期治疗、预防性治疗和过渡性治疗，近年来一些新型药物及神经调控技术也逐渐用于 CH 的治疗。

（一）急性期治疗

1. 治疗目的

快速缓解头痛，尽早终止急性期头痛发作。

1. 常用的评价治疗有效性标准

2. 急性期治疗推荐及评价

（1）曲普坦类药物

曲普坦类药物为5-HT1B/1D受体激动剂，主要包括舒马普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲坦、阿莫曲坦、夫罗曲坦等。其中舒马普坦和佐米曲普坦常用于 CH 急性期治疗。

（2）吸氧

性期尽早吸入6～15 L/min 的医用纯氧，大约15分钟后头痛完全缓解，有效率达80%，研究表明高流量较低流量更有效。

（3）利多卡因

在曲普坦和吸氧治疗均无效或有禁忌时（高血压、心脑血管疾病等）可选用10%利多卡因滴鼻，该方法较为安全，除可能引起鼻黏膜不适，其他不良反应尚未见报道。

（4）生长抑素及其类似物

对5-HT1B/1D 受体激动剂和氧气无反应或不耐受的病人可选用该治疗。

（5）急性期非药物治疗

迷走神经刺激和蝶腭神经节刺激（参照神经调控治疗）。成人急性CH发作治疗推荐见表 3。

（二）预防性治疗

1. 治疗目的

预防性治疗目的为降低丛集期内的头痛发作频率，减轻发作程度，并提高急性期治疗的疗效。

2. 预防性治疗的有效性指标

3. 预防性治疗指征

当CH致使病人出现以下情况时应考虑预防性治疗：病人的生活质量、工作或学业严重受损（根据病人本人判断）；丛集期内头痛发作频繁；急性期药物治疗效果欠佳或病人无法耐受。

4. 预防性治疗药物

（1）维拉帕米

目前被认为是CH预防性治疗的一线治疗药物。

（2）锂盐

对于维拉帕米治疗失败、不能获得维拉帕米或因为不良反应不能使用维拉帕米的病人，锂盐可作为预防性治疗二线药物。

（3）褪黑素

下丘脑与CH的相关性及CH发作的昼夜节律性，均支持褪黑素治疗的可行性。

（4）其他药物

托吡酯对 CH 的预防性治疗证据尚不充足，仅在维拉帕米或锂盐治疗失败或无药时使用。

（三）过渡性治疗

1. 过渡性治疗目的及指征

过渡性治疗也称为短期预防性治疗或桥接治疗，由于预防性治疗药物需要一定的时间以及药物剂量才能有效发挥治疗作用，对于每日头痛频率≥ 2 次的高频发作病人，在预防性药物开始使用或增加剂量时可使用过渡性治疗，治疗周期通常持续不超过2周。

2. 过渡性治疗的有效性指标

3. 过渡性治疗的药物评价及推荐

（1）皮质类固醇

皮质类固醇对CH的治疗可通过枕下注射或口服片剂。

（2）麦角胺

有回顾性分析支持其在CH中的应用，但仍缺乏随机安慰剂对照试验验证疗效。

（四）神经调控治疗

1. 治疗目的

对于药物治疗无效的难治性CH或对常规治疗不耐受时，可使用无创或有创的神经调控治疗，以减少头痛对于病人的严重不良影响以及致残性。

2. 常用的神经调控治疗方法

（1）蝶腭神经节射频消融术

蝶腭神经节(SPG)参与CH的病理生理过程，经皮蝶腭神经节射频消融术已被证明不仅可改善eCH，对cCH 也具有一定治疗效果。

（2）蝶腭神经节刺激

蝶腭神经节刺激可阻断副交感神经传出，抑制SPG的激活。

（3）非侵入性迷走神经刺激

随机对照研究结果表明，非侵入性迷走神经刺激(nVNS)对于eCH 病人疗效优于cCH病人，可缓解急性期头痛发作。

（4）侵入性枕神经刺激

部分开放性研究结果表明侵入性枕神经刺激(ONS)可降低半数难治性CH病人的头痛发作频率，但多数病人需要同时联合预防性药物。

（5）下丘脑深部刺激术

下丘脑参与CH的启动，靶向下丘脑的深部刺激 (DBS) 神经调控技术已被用于治疗药物难治性CH病人，已有案例报道该治疗可减少头痛发作频率和降低头痛强度，但目前唯一随机双盲对照研究结果为阴性。

（五）新型治疗药物

1. CGRP单克隆抗体

2. 其他

七、预后

eCH和cCH 病人的长期结局有所差异。eCH与cCH之间可相互转化，eCH 如控制不佳通常易转化为cCH，而cCH在规范管理下可转为预后较好的eCH。

八、总结

本指南是我国关于丛集性头痛诊治的第一部临床实践指导。鉴于丛集性头痛的高致残性及高疾病负担，需结合其病理生理学及疾病特点形成规范化诊疗体系，通过诊断、鉴别诊断及治疗提高其临床管理质量。然而，由于丛集性头痛相对少见，其临床证据仍相对缺乏或不充分，部分推荐意见的级别为弱推荐，因此临床医师在使用本指南时，需结合所在医院环境及具体的病人情况，如疾病严重程度、病人治疗意愿、病人对药物反应及病情进展等方面综合做出判断。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国丛集性头痛诊治指南》（2022）编写〕

（本指南刊登于《中国疼痛医学杂志》2022年第9期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2022.9.28