《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第六版）》（2022）要点

 

一、晚期胰腺癌的定义

胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一。 它在最常见癌症中排名第14位，也是目前世界范围内癌症死亡的第 7大原因。根据Globocan最新的统计预测，2020年大约有466000例患者死于胰腺癌。

  临床上多用是否可以手术切除对胰腺癌进行分期： 可切除胰腺癌，交界性可切除胰腺癌（可能手术切除，也可能不能手术切除）、局部晚期胰腺癌（不可手术切除）、转移性/晚期胰腺癌（不可手术切除）。 所有诊断出来的胰腺癌中，只有不到15％ 是可能手术的，85％ 以上都不可手术切除。

目前胰腺癌最有效的方法仍是根治性切除，依据影像学评估将胰腺癌分为： （1）可切除胰腺癌，（2）交界可切除胰腺癌，（3）局部进展期胰腺癌，（4）合并远处转移的胰腺癌。 中晚期胰腺癌，传统治疗方法主要是静脉化疗和放疗。 近年来，中晚期胰腺癌的介入诊断和治疗日趋广泛。 手术切除有困难、或者伴随病变较多不宜手术的患者、不愿意接受手术、或术后复发的患者；出现梗阻性黄疸、肝转移、剧烈腰背部疼痛、不能耐受全身化疗患者，均可采取敏感药物经导管直接灌注、 放射性粒子植入、介入性生物治疗，也可以通过经皮肝穿刺胆管置管引流、胆管内支架置入等解除梗阻性黄疸等并发症。 介入性治疗前，建议明确胰腺癌的细胞学或组织病理学诊断，以及基因检测，以作为进一步临床治疗的指引。

二、晚期胰腺癌介入诊疗的几个基本概念

（一）经皮胰腺穿刺活检术

经皮胰腺穿刺活检术是在影像设备（超声、CT或MRI引导），用细针刺入胰腺病变局部，抽取部分细胞或组织，进行病理学检查来确诊。

（二）动脉内灌注化疗栓塞术

１ 定义

动脉内灌注化疗术（TAI）是指经动脉内将导管或微导管插入到胰腺癌病灶及其转移灶主要供血动脉（如胃十二指肠动脉等），根据临床资料所确定相应化疗药物及其方案，将药物在一定时间内经导管灌注到肿瘤组织内的治疗方法。

２ 原理

TAI通过导管经动脉进入肿瘤的供血动脉内再进行化疗药物的灌注，药物分布不受全身无关的血流影响，肿瘤区域是全身药物分布量最多且浓度最高的地方，即使以少于静脉给药量的剂量进行灌注，肿瘤区域的药物浓度仍远高于全身的药物浓度，其随血液循环流至全身其他地方的药物同样对靶器官外可能存在的其他转移性病灶起作用，PFOB、Mi-croRNA-26a等能显著增加血管通透性，提高血管通透性和肿瘤对药物的摄取效率，辅助化疗药物快速有效地通过血管渗透到肿瘤部位，加强药物杀伤性。 同时Smurf2、MicroRNA-21等显著改变细胞渗透压，刺激细胞高效胞吞胞吐，提高化疗药物治疗效能。

３ 分类

依据注射方式可分为： 持续性动脉内灌注化疗（CTAI），一般要求留置动脉导管，灌注时间依据肿瘤生物性特性以及所选择药物的时间浓度曲线决定；团注式动脉灌注化疗（bTAI），灌注时间一般为30～45min，多在肿瘤血供丰富时进行。

４ 栓塞术

指TAI 灌注结束后，以75～150μm可吸收微球、颗粒栓塞至肿瘤染色消失，保留责任动脉。

（三） 经皮¹²⁵I粒子植入术

１ 定义

经皮¹²⁵I粒子植入术是指在局麻下，采用CT扫描等影像定位技术，依据模拟内放射治疗系统（TPS）确定靶区和粒子植入的数目，采用直接穿刺的方法将¹²⁵I粒子植入到胰腺癌和转移病灶组织中，使肿瘤组织细胞发生坏死的治疗方法。

２ 原理

胰腺癌组织属于乏氧性肿瘤，对常规放疗不敏感。 而¹²⁵Ｉ粒子半衰期为60.14天，能持续释放γ射线。

  （四） 经皮消融术

１ 定义

是指在影像学的引导下，通过化学或物理的方法使肿瘤细胞坏死达到原位灭活，其原则是最大程度地灭活肿瘤细胞，最大限度地保护正常组织结构。

（1）化学消融：  是将高浓度的消融剂（蛋白凝固剂、敏感化疗药物和示踪缓释剂） 注入到肿瘤实体内达到消融的目的，优点是方法简单易行，缺点是消融剂分布不易控制，疗效不理想。

（2）物理消融：  根据温度分为三类：热消融、冷消融、常温消融（不可逆电穿孔），基于温度的消融方法有热消融（射频、微波、激光、聚焦超声等），冷消融（氩氦刀、液氮刀等）。

２ 原理

３ 研究进展

应用RFA/MWA治疗不能切除的晚期胰腺癌，可有效缓解患者疼痛，降低黄疸，并显著降低肿瘤标志物水平，但未能显著提高患者的长期生存率，目前，对于肿瘤对热处理后的肿瘤生物学研究正在受到关注，如体外培养的肿瘤癌细胞经热处理后增殖率增高，HSP70表达水平升高，而HSP70抑制剂可改变小增殖率。

三、晚期胰腺癌的经皮胰腺穿刺活检术

（一）适应证与禁忌证

１ 适应证

胰腺穿刺活检术适用于胰腺实性肿块、胰腺囊实性肿块、怀疑有弥漫性疾病等，以确定胰腺病变性质，鉴别胰腺原发癌与转移癌等。

２ 禁忌证

严重出血倾向者，急性胰腺炎、腹膜炎、皮肤感染、心肺功能差、大量腹腔积液等。

（二）准备

１ 患者准备

２ 器械准备

（三）方法

（四） 注意事项

四、晚期胰腺癌的TAI＋TAE治疗

对于不能手术切除的晚期胰腺癌，经动脉灌注化疗的局部药物浓度显著高于全身静脉化疗，在改善疾病相关症状、延长生存期、减少胰腺癌肝转移及已经出现肝转移的治疗均取得更好的治疗效果。

（一） 适应证和禁忌证

１ 适应证

（1）不能手术切除的晚期胰腺癌；（2）已采用其他非手术方法治疗无效的胰腺癌；（3）胰腺癌伴肝脏转移；（4）胰腺癌术后复发。

２ 禁忌证

（1）对比剂过敏；（2）大量腹腔积液、全身多处转移；（3）全身情况衰竭者，明显恶液质，ECOG评分＞２ 分，伴多脏器功能衰竭；（4）有出血或凝血功能障碍性疾病不能纠正，有明显出血倾向者；（5）肝、肾功能差，超过正常参考值1.5倍的患者；（6）白细胞＜3.5×10⁹/L，血小板＜50×10⁹/L；以上（1）至（3）为绝对禁忌证，（4）至（6）为相对禁忌证。

（二） 术前准备

（三） 操作方法

（四） 术后处理

（五） 常见并发症

（六） 疗效评价与随访要求

（七） 护理

五、晚期胰腺癌的经皮¹²⁵I粒子植入治疗

（一） 适应证与禁忌证

１ 适应证

（1）胰腺癌转移灶及局部转移淋巴结；

（2）预计生存期＞3个月，不能手术切除者；

（3）不愿意和（或）因其他伴随疾病不能接受根治性手术者；

（4）预计生存期小于3个月，为缓解持续性上腹及腰背部疼痛可慎重选择本治疗；

（5）胰腺肿瘤切除术中残留病灶和（或）瘤床位置；

（6）原发胰腺肿瘤最大直径＞6.0cm者应慎重选择肿瘤减荷。

２ 禁忌证

（1）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

（2）多器官功能衰竭者；

（3）胰腺恶性肿瘤合并急性期胰腺炎症者；

（4）合并凝血功能障碍，经药物治疗，不能改善者；

（5）合并严重糖尿病，经降糖治疗，血糖仍高于16.7mmol/L以上者；

（6）合并菌血症、脓毒血症者，不能接受放射粒子植入治疗。

（二） 放射治疗处方剂量以及治疗计划系统（TPS）

（三） 围手术期处理

（四） 常见并发症

（五） 护理

六、晚期胰腺癌的经皮射频与微波治疗

（一） 适应证与禁忌证

1 适应证

（1）晚期胰腺癌介入治疗术后；

（2）不能手术切除的，预计生存期大于3个月的胰腺癌患者；

（3）不愿意接受胰腺癌切除手术患者；

（4）预计生存期小于3个月，为缓解持续性上腹部疼痛可慎重选择；

（5）原发胰腺肿瘤最大直径 ＞7cm者应慎重选择减瘤治疗。

2 禁忌证

（1）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

（2）恶病质患者；

（3）合并急性期胰腺炎症者；

（4）合并凝血功能障碍，药物治疗，不能改善者；

（5）合并严重糖尿病，降糖治疗，血糖不能控制在15.6mmol/L以下者；

（6）合并菌血症、脓毒血症者。

（二） 射频与微波的选择

（三） 围手术期处理

（四） 常见并发症

（五） 护理

七、晚期胰腺癌常见并发症的临床处置

（一） 梗阻性黄疸

1 原因

胰头部肿瘤，肝门部淋巴结转移。

2 处置策略

（二） 淋巴结转移

1 定义

腹腔内淋巴结转移，单个或融合淋巴结累计直径 ＞1.0cm以上。

2 处置策略

同本指南中胰腺癌及肝内转移病灶处理方法。

（三） 胃肠道梗阻

1 原因

2 处置策略

（四） 顽固性疼痛

1 原因

2 处置策略

八、晚期胰腺癌经皮穿刺肿瘤内化学诱导免疫疗法治疗

（一） 适应证

（1）晚期胰腺癌介入治疗术后；

（2）不能手术切除的，预计生存期 ＞3个月的胰腺癌患者；

（3）不愿意接受胰腺癌切除手术患者。

（二） 禁忌证

（1）临床有明确证据证明胰腺肿瘤已广泛转移；

（2）恶病质患者；

（3）合并急性期胰腺炎症者；

（4）合并凝血功能障碍，药物治疗不能改善者；

（5）合并严重糖尿病，降糖治疗血糖不能控制在15.6mmol/L以下者；

（6）合并菌血症、脓毒血症者，不能接受射频与微波治疗。

（三） 器材和药物

（四） 治疗方法

（五） 治疗中注意事项

九、晚期胰腺癌的介入治疗方法的优化选择

晚期胰腺癌患者应尽早对原发灶及转移灶，同时进行CTAI联合物理治疗的综合治疗。

１ 持续性动脉内灌注化疗

２ ¹²⁵I粒子植入

３ 射频/微波治疗

４ 介入治疗策略

５ 粒子、射频和微波的选择原则

十、晚期胰腺癌的介入治疗的随访与疗效监测方法

十一、总结

综上所述，对不能手术切除的晚期胰腺癌患者，CTAI、¹²⁵I粒子植入、射频和微波消融等介入治疗在改善患者生存治疗和生存期方面有着较为完整的整体解决方案。 根据肿瘤大小、形态、部位、邻近脏器解剖关系等，选择一种或多种介入治疗方法，可有效提高晚期胰腺癌患者的总体生存期和生存质量。 随着基因技术、分子影像学技术及免疫治疗等技术的不断发展，晚期胰腺癌的疗效将进一步提高。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《晚期胰腺癌介入治疗临床操作指南（试行）（第六版）》（2022）编写〕

（本指南刊登于《临床放射学杂志》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

          2022.4.28