《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》要点

 

人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。该技术在我国多省市开展已有数十年，覆盖范围广，但各地区对治疗时机、治疗模式的选择、血管通路的建立、抗凝剂的使用、常见机器报警处理、治疗的流程与管理乃至人工肝治疗室的布局等，在实际操作层面上仍存在不少差异。

1  人工肝治疗的适应证、相对禁忌证及时机选择

1.1  适应证

（1）各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。

（2）终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。

（3）严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。

（4）其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征（MODS）、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。具体不同人工肝模式的适应证详见第３部分。

1.2  相对禁忌证

（1）严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；（3）血流动力学不稳定者；（4）心脑梗死非稳定期者。

1.3  时机选择人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理

生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗”。

2  人工肝血管通路的建立

目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心静脉置管法、 外周血管穿刺法或两者结合。因中心静脉置管法与外周血管穿刺法比较具有穿刺成功率高、血流量充足稳定、基本满足所有人工肝治疗模式的优势，故临床多选择中心静脉置管法。

2.1  中心静脉置管人工肝常用的中心静脉置管主要包括颈内静脉和股静脉置管。

2.2  外周血管穿刺

2.3  主要并发症及其防治

2.4  留置导管的护理

3  人工肝常用治疗模式及其操作方法

3.1  血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）

3.1.1  原理

3.1.2  参数设置

3.1.3  应用要点

PE使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、 白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择不同的置换液，例如：当患者PTA正常或下降不明显时，可用部分白蛋白溶液代替新鲜冰冻血浆；当患者PTA下降较明显，可获得的新鲜冰冻血浆量不足时，可先用血浆代用品，再用新鲜冰冻血浆，血浆代用品的用量以不超过置换总量的１/４为宜。

3.1.4  优缺点及适用人群

优点：  操作简单、可广谱快速高效清除各种毒素、可补充新鲜冰冻血浆成分（如凝血因子等）、治疗时间较短、患者耐受性好等。与膜式PE相比，离心式PE的优点是所需血流速度较低，可通过外周血管穿刺进行，从而避免中心静脉置管相关并发症与风险。

缺点： 受血浆来源限制、水溶性毒素清除差、可能会加重肝性脑病、存在血浆过敏可能、血制品相关感染风险、治疗后可发生水钠潴留等。离心式PE缺点还有分离的血浆中可能混有细胞成分、操作相对较复杂、不能进行SPE等。

适用人群： 肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者；患者血中存在大分子或与白蛋白结合的致病介质的其他疾病，如冷球蛋白血症、格林－巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。

3.2  血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）

3.2.1  原理

3.2.2  参数设置

3.2.3  应用要点  HP容易破坏血液有形成分，对肝衰竭等血功能差、血小板低的患者，建议选择PP。HP治疗时需注意采用合适的血液流速，血液流速太快会降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是HP模式下的动脉压、静脉压和PP模式下的跨膜压、二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时追加抗凝。为避免过敏反应，治疗前各种滤器、管路要充分预冲。根据患者病情，HP/PP可与其他血液净化模式联合应用。

3.2.4  优缺点及适用人群

优点： 吸附范围广，对中、大分子物质及蛋白结合物质清除率较高，不依赖血浆。PP可避免对血细胞等有形成分的破坏。特异性胆红素吸附可以特异性地吸附胆红素和少量胆汁酸。

缺点： 无法调节水、电解质、酸碱平衡，会丢失部分白蛋白和凝血因子，HP容易破坏血液有形成分。

适用人群： 肝衰竭伴肝性脑病、肝衰竭伴系统性炎症反应综合征（SIRS）、高胆红血症患者、内毒素血症、急性中毒、自身免疫性疾病等。肝衰竭患者凝血差，不推荐行HP。

3.3  双重血浆分子吸附系统（DPMAS）

3.3.1  原理

3.3.2  参数设置

3.3.3  应用要点  此模式体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压，应加强监测，如发生低血压要及时给予补液扩容治疗，必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器，以减少低血压发生的可能。 此模式体外循环管路较复杂，吸附柱对抗剂也有一定吸附作用，故应注意适当加大抗凝剂剂量，治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是跨膜压和二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时及时追加抗凝。治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果。

3.3.4  优缺点及适用人群

优点： 可迅速清除胆红素、炎性介质等，不需要外源性血浆，必要时可换用一套新的吸附柱行连续加强治疗。

缺点： 无法补充凝血因子，必要时可与含外源性血浆补充的模式联合应用；对白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用， 治疗后必要时应给予相应补充；体外循环容积较大，治疗初始时段易发生低血压。

适用人群： 各种原因导致的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，也可用于伴有肝性脑病者、肝移植围手术期治疗、伴有黄疸的MODS或脓毒症等。

3.4  血浆透析滤过（PDF）

3.4.1  原理

3.4.2  参数设置

3.4.3  应用要点  PDF 使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择不同的置换液，可全部选用新鲜冰冻血浆，也可选择血浆和一 定比例的血浆代用品（如４％～５％白蛋白溶液）。透析液可根据实际情况选择成品或临时配置，治疗过程中监测电解质、血糖及酸碱平衡情况。

3.4.4  优缺点及适用人群

优点： 可同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，又可补充体内缺乏的凝血因子、生物活性物质， 还能维持电解质及酸碱平衡，治疗后血液中毒素的反跳相对更少，避免可能出现的失衡综合征、组织水肿等并发症。与PE相比需要的血浆量更少（可节省30％～50％的血浆），降低了应用较多血浆可能出现的过敏、感染等风险，且更有利于保持血流动力学稳定。可根据临床需求在间断性（4～8ｈ）或持续性治疗之间实现灵活选择。

缺点： 受血浆来源限制，存在血浆过敏、血制品相关感染风险，治疗时间相对较长，对抗凝要求高等。

适用人群： 肝衰竭患者（尤其是合并肝性脑病）、肾功能不

全、SIRS、中毒、电解质及酸碱平衡紊乱等

3.5  血液滤过（HF）/血液透析（HD）/HDF

3.5.1  原理

3.5.2  参数设置

3.5.3  应用  要点因肝衰竭时患者体内毒素成分复杂，故HF/HD/HDF目前通常与其他血液净化方式联合使用。临床工作中应依据患者容量状态、心肺功能、电解质及酸碱失衡情况等，个体化调整透析液、置换液配方及其温度、流速等。HF/HDF治疗过程中蛋白的丢失会增加，需注意补充。

3.5.2  优缺点及适用人群

优点： 清除中、小分子物质效率较高，能快速纠正容量过负荷，准确地进行电解质及酸碱失衡的调节。

缺点： 对大分子毒素、蛋白结合毒素等清除效率低，治疗肝衰竭时最好与其他人工肝模式联用。治疗在单位时间内容量或电解质浓度变化较大，易引起低血压、失衡综合征等。

适用人群： 肝衰竭、肝衰竭前期以及其他类型疾病伴有难以纠正的水、电解质与酸碱平衡紊乱者；肾功能不全患者；肝衰竭合并脑水肿、肝性脑病者；中毒性肝病；SIRS等。

3.6  配对血浆滤过吸附（CPFA）

3.6.1  原理

3.6.2  参数设置

3.6.3  应用要点  通常需要选择具有CPFA模式的专用血液净化设备来进行CPFA治疗。在治疗肝衰竭时，CPFA的血浆吸附部分需选用具有胆红素吸附功能的吸附柱。

3.6.4  优缺点及适用人群

优点： CPFA将血浆吸附治疗和HF/HD有机地结合在一起，可以同步清除蛋白结合毒素和水溶性毒素，具有广谱、连续清除血液中的致病溶质，并同时调整水电解质、酸碱平衡及维持内环境稳定的优点。

缺点： CPFA对设备要求高，操作复杂，治疗费用较高；如果运用不当，可能带来并发症。因此，应严格掌握CPFA的适应证。

适用人群： 各种原因导致的肝衰竭患者，也可用于伴有肾功能不全、高氨血症者，横纹肌溶解、烧伤、严重的自身免疫性疾病和中毒等患者。

3.7  双重滤过血浆置换（DFPP）

3.7.1  原理

3.7.2  参数设置

3.7.3  应用要点  DFPP使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品等。应根据患者具体情况选择不同的置换液，如当患者PTA正常或下降不明显时，可用白蛋白溶液或其他血浆代用品，而不用新鲜冰冻血浆；当患者PTA下降较明显时，应使用新鲜冰冻血浆。治疗时需逐渐提高血泵速度，经过一段时间后再开始滤过，并且缓慢增加滤过量， 避免急速变化。

3.7.4  优缺点及适用人群

优点： 选择性清除血浆中的大分

子致病物质，减少白蛋白的丢失及对新鲜冰冻血浆的需求量， 降低交叉感染和过敏反应的发生率。

缺点： 丢失一部分凝血因子，操作相对复杂。

适应人群： 血中有需要去除致病大分子物质的疾病人群， 如重症自身免疫性疾病、高胆固醇血症、系统性红斑狼疮、神经系统疾病如重症肌无力、皮肤疾病如寻常型天疱疮等。

3.8  分子吸附再循环系统（MARS）

3.8.1  原理

3.8.2  参数设置

3.8.3  应用要点  因该模式不能补充凝血因子，凝血功能受损严重的患者治疗中需评估出血风险。治疗时间较长，治疗前需与患者充分沟通、告知，以获得良好依从性。MARS治疗过程一般安全平稳，少数情况下可出现失衡综合征、低血压、 过敏反应、出血、凝血、低钙血症等，在治疗过程中需严密观察、及时处理。

3.8.4  优缺点及适用人群

优点： 能有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素；调节水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定；较好的生物相容性；治疗相对安全、可靠，不良反应少。

缺点： 耗材价格较高，主机需与透析机或血滤机配合才能使用；不能补充凝血因子。

适用人群： 各种原因导致的急性重度肝损伤、肝衰竭患者， 包括合并肝性脑病、肝肾综合征、MODS、原发性移植肝脏无功能等。

3.9  人工肝组合模式

    当患者胆红素水平显著升高时，可将两种能清除中、大分子物质的模式组合起来；当患者PTA低时，组合模式应含有使用外源性血浆的治疗模式，如PE、 PDF；当患者存在比较明显的肝性脑病时，建议组合模式包含DPMAS、PDF或HDF；当患者存在肾功能不全、电解质/酸碱失衡时，建议组合模式包含HDF或PDF；当患者需要脱水时，建议组合模式包含HF、HDF，以下是几种常用的组合模式。

3.9.1  PMAS＋ PE

3.9.1.1  应用要点DPMAS一般单次治疗剂量为２～３倍血浆量，与常规治疗量PE 或半量PE 序贯进行。

3.9.1.2  优缺点及适用人群

优点： DPMAS既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时又不丢失自体血浆，同时联合PE可补充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物质及白蛋白的少量消耗，缓解血浆资源短缺问题。 与单独应用DPMAS或PE相比，可增加对胆红素等毒素的清除力度，取得更好的治疗效果。

缺点： 无法改善肾功能。以血浆为置换液行PE时可能会加重肝性脑病。

适用人群： 适用于各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，尤其是胆红素水平＞500 者。

3.9.2  PE＋HDF

3.9.2.1  应用要点

两种模式可同时进行或序贯进行。序贯治疗时建议先行PE再行HDF，这样有助于纠正PE可能引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱和血浆渗透压改变。

3.9.2.2  优缺点及适用人群

优点： PE的主要作用是清除血浆内的大分子量毒素，对血氨、肌酐等中、小分子量的毒素清除能力较弱，而这些毒素易通过血管壁在组织中广泛分布，并可透过血脑屏障在神经细胞内积聚导致脑水肿，加重肝性脑病症状；HDF恰好弥补了这一不足，PE联合HDF能够清除各种分子量的毒素，有效纠正水、电解质平衡紊乱，改善肾功能不全与肝性脑病，维持内环境的稳定。

缺点： PE对血浆需求量较大，血浆资源紧张时此模式开展受限，可考虑行SPE。HDF治疗时间相对较长，一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。

适用人群： 肝衰竭，尤其是合并肾功能不全及水/电解质/酸碱失衡、肝性脑病的患者。

3.9.3 HDF＋DPMAS

3.9.3.1  应用要点两种模式可同时进行或序贯进行。同时进行时体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再运转DPMAS模式。

3.9.3.2  优缺点及适用人群

优点： 此组合模式不需要用血浆，在血浆资源紧张时也能开展，且可减少外源性血浆制品导致的过敏及感染风险；对胆红素、炎性介质、内毒素、中小分子水溶性毒素清除能力强，在迅速改善患者黄疸症状的同时，还可有效延缓SIRS及MODS的发生，为肝功能恢复创造有利条件。

缺点： DPMAS对白蛋白及凝血因子等有益物质有一定的吸附、消耗作用，此组合模式本身无法补充凝血因子。HDF治疗时间相对较长，一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。

适用人群： 以高胆红素血症为主要表现，同时合并重症感染、 肾功能不全、肝性脑病的重症肝病患者，严重药物毒物中毒患者；慎用于有严重出血倾向及严重低白蛋白血症患者。

3.9.4  PDF＋PP

3.9.4.1  应用要点  PDF一般需要连续进行４～６ｈ或更长时间， 而肝衰竭患者凝血功能不佳，需制订合适的抗凝方案，以保证血流量的稳定性及没有出凝血事件的发生。

3.9.4.2  优缺点及适用人群

优点： PDF能同时清除大、中、小分子毒素，并能补充凝血因子；与PE相比，可保留更多的体内凝血因子，治疗需要的血浆更少。PDF治疗时间较长，增强了毒素的清除效果，减少了毒素治疗后反跳，更有利于维持血流动力学和内环境稳定。PDF联合PP可以更有效地清除胆红素及其他大分子毒素。

缺点： 重症肝病患者凝血功能差，此组合模式治疗时间长，应给予合理的抗凝治疗及监测，保证治疗的顺利进行及降低患者出血风险，同时应注意一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。

适用人群： 重症肝病伴有急性肾损伤、肝肾综合征、SIRS或电解质／酸碱失衡者。

3.9.5  PE＋PP＋HDF

3.9.5.1  应用要点  一般需要用两台机器，一台机器序贯行PE、 PP，同时另一台机器行HDF。此组合模式体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再运转PE模式或PP模式。

3.9.5.2  优缺点及适用人群

优点： 此组合模式可有效弥补单个模式的缺点，对大、中、小分子毒素都具有很好的清除能力，能调节水、电解质、酸碱平衡紊乱，同时可以补充凝血因子。

缺点： PE对血浆需求量较大，血浆资源紧张时此模式开展受限，可考虑行SPE。体外循环管路复杂，治疗时间长，应给予合理的抗凝方案及监测，保证治疗的顺利进行及降低患者出血风险。

适用人群： 重症肝病伴有急性肾损伤、肝肾综合征、SIRS或水／电解质／酸碱失衡者。

4  人工肝治疗的抗凝

4.1  肝素抗凝

4.1.1  原理

4.1.2  适应证和禁忌证

适用于无明确活动性出血或出血风险低，或血液高凝状态的患者。对于既往存在肝素过敏史、既往诊断过肝素诱发的血小板减少症、目前存在明确活动性出血的患者，不推荐应用肝素抗凝。

4.1.3  应用方案

4.1.3.1  全身肝素抗凝法

4.1.3.2  体外肝素抗凝法

4.1.3.3  无肝素抗凝法

4.1.3.4  低分子肝素抗凝法

4.1.4  监测与调整

4.2  局部枸橼酸抗凝（RCA）

5  人工肝治疗中常见机器报警及处理

6  人工肝治疗的流程及管理

7  人工肝治疗室的设置和布局

〔本资料由朱明恕主任医师根据《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》编写〕

（本共识刊登于《临床肝胆病杂》2022年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

       2022.4.25